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【思覺失調症相關社會福利及保險給付】
April 02,2025
思覺失調症相關社會福利及保險給付
Social Welfare and Insurance Underwriting/Benefits for Patients with Schizophrenia【保險醫生-施昱丞 Dr. Insurance / 著】
幾年前一部有名台劇《我們與惡的距離》裡面的主角之一─應思聰得到了「思覺失調症」在劇中呈現了照顧病人的困境與無助。
事實上，思覺失調症在臺灣的盛行率，大約是0.6%，14萬人罹病，因此我們可以發現思覺失調症的病友其實離大家並不遙遠。
因此本文將會簡介思覺失調症相關的醫學背景知識，並分析可請領之相關社會福利及保險核保/理賠。
什麼是思覺失調症？如何診斷與治療？
（以下資料引用自「衛生福利部-心理衛生專輯」、「思覺失調症 DSM-5診斷準則」）
思覺失調症，舊稱「精神分裂症」，其實是個古老的疾病，在人類歷史上早有記載，患者因為大腦內部的神經傳導物質的失調，以致於無法適當辨識現實狀態，病人無法處理現實中的人、事、物，而表現出幻聽、妄想、失序言行等症狀，而根據美國精神醫學會，在2013年5月公布的精神疾病診斷與統計手冊(DSM-5)，思覺失調症的診斷標準如下：
A. 在一個月內至少出現以下2種症狀
A. 在一個月內至少出現以下2種症狀
1. 妄想
堅持與事實相悖的信念，且即使以其信念相反的事實挑戰，當事人
仍深信不疑，包含被害妄想、關係妄想....等。
2. 幻覺
如聽幻覺、視幻覺等，病人自覺看/聽到了某些影像/聲音，但實際
上並沒有該物體/刺激存在。
3. 混亂言談（經常離題或前後不連貫）
4. 混亂行為或僵直狀態
5. 負性症狀
包含面無表情、缺乏動機、喜樂不能、少語、社交退縮等。
堅持與事實相悖的信念，且即使以其信念相反的事實挑戰，當事人
仍深信不疑，包含被害妄想、關係妄想....等。
2. 幻覺
如聽幻覺、視幻覺等，病人自覺看/聽到了某些影像/聲音，但實際
上並沒有該物體/刺激存在。
3. 混亂言談（經常離題或前後不連貫）
4. 混亂行為或僵直狀態
5. 負性症狀
包含面無表情、缺乏動機、喜樂不能、少語、社交退縮等。
B. 此症狀發病以來的大部分時間造成病人一項或多項主要領域功能─如工作、人際關係或自我照顧上功能顯著比未發病前降低
C. 除了當中至少有一個月期間，出現明顯的妄想、幻覺、混亂言談及行為等症狀前驅或殘餘症狀的期間，前後至少持續出現達6個月
D. 排除情感思覺失調症(Schizoaffective disorder)和憂鬱症(Depressive disorder)或是雙向情感障礙(Bipolar Disorder)伴隨精神病症狀者
E. 此症狀不是因為物質使用或身體狀況的生理效應造成
F. 如果有自閉症類群障礙症(autism spectrum disorder)或童年期間發作的溝通障礙(communication disorder)病史者，只有在除了思覺失調症其他必要症狀外，又出現明顯的妄想或幻覺至少一個月(或成功治療後略少於一個月)才可額外下思覺失調症的診斷
而治療方面，可參考延伸閱讀→「思覺失調症」
治療方式包含：
C. 除了當中至少有一個月期間，出現明顯的妄想、幻覺、混亂言談及行為等症狀前驅或殘餘症狀的期間，前後至少持續出現達6個月
D. 排除情感思覺失調症(Schizoaffective disorder)和憂鬱症(Depressive disorder)或是雙向情感障礙(Bipolar Disorder)伴隨精神病症狀者
E. 此症狀不是因為物質使用或身體狀況的生理效應造成
F. 如果有自閉症類群障礙症(autism spectrum disorder)或童年期間發作的溝通障礙(communication disorder)病史者，只有在除了思覺失調症其他必要症狀外，又出現明顯的妄想或幻覺至少一個月(或成功治療後略少於一個月)才可額外下思覺失調症的診斷
而治療方面，可參考延伸閱讀→「思覺失調症」
- 藥物治療
- 家庭治療
- 心理治療
- 職能治療
- 環境治療
- 復健治療
藥物治療現在有口服藥物或長效針劑，身心科／精神科醫師會依照患者的病況，調整病人的治療方針，並且可在門診追蹤或住院治療。
思覺失調症的核保醫學
基本上只要是投保壽險、健康保險、傷害保險，健康告知書都會要求告知５年內是否有智能障礙及精神病診療用藥，如下圖所示
思覺失調症是傳統上最狹隘定義的「精神病」，所以根據《保險醫學概論》，若誠實告知保險公司，醫療險除癌症險外，應該都是會被拒保的；傷害險須完全痊癒5年以上且不須再服用抗精神藥物才有機會正常承保。
不過近年來對於慢性精神病患者，金管會頒布保險業承保身心障礙者處理原則，可參考延伸閱讀→「【保險江湖一點訣】智能障礙與保險核保」
慢性精神病(包含思覺失調症、妄想症及躁鬱症等)，可依下列評估要點檢附病人身心障礙證明及疾病問卷，決定其核保性，如下圖所示：
思覺失調症是傳統上最狹隘定義的「精神病」，所以根據《保險醫學概論》，若誠實告知保險公司，醫療險除癌症險外，應該都是會被拒保的；傷害險須完全痊癒5年以上且不須再服用抗精神藥物才有機會正常承保。
不過近年來對於慢性精神病患者，金管會頒布保險業承保身心障礙者處理原則，可參考延伸閱讀→「【保險江湖一點訣】智能障礙與保險核保」
慢性精神病(包含思覺失調症、妄想症及躁鬱症等)，可依下列評估要點檢附病人身心障礙證明及疾病問卷，決定其核保性，如下圖所示：
思覺失調症的相關社會福利(及中央主管機關)
- 重大傷病卡(衛生福利部中央健康保險署)
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如圖所示，慢性精神病是有重大傷病卡的，其中思覺失調症患者，若經精神科醫師確診ICD 10 為 F20.0-F20.9、F25.0-F25.9是有機會申請的
- 身心障礙卡(衛生福利部社會及家庭署)
身心障礙鑑定表，第一類：神經系統構造及精神、心智功能，可由精神科醫師依其心理社會功能、思想功能、認知功能.....等，綜合評估認定為輕、中、重及極重度身心障礙。
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- 長照2.0(衛生福利部長期照顧司)
領有身心障礙卡即可申請，「長照四包錢」包含：
1. 照顧及專業服務
2. 喘息服務
3. 交通接送服務
4. 輔具租借、購買及居家無障礙環境改善
詳情可上衛福部長照專區或撥打1966查詢
延伸閱讀→「長照2.0，外籍看護申請與長照險認定」
1. 照顧及專業服務
2. 喘息服務
3. 交通接送服務
4. 輔具租借、購買及居家無障礙環境改善
詳情可上衛福部長照專區或撥打1966查詢
延伸閱讀→「長照2.0，外籍看護申請與長照險認定」
思覺失調症的相關保險給付
- 實支實付醫療險/日額型醫療險
若因思覺失調症發作住進精神病房，可依條款申請醫療保險給付，但要注意保險條款有沒有包含日間留院/日間照護，保險理賠可能會差很多，如下圖所示：
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- 勞保傷病給付
「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，得請領普通傷病補助費，門診或在家療養期間均不在給付範圍。」
住院超過4天，可以請前6個月平均投保薪資之半數，最多可請領6個月到1年。
住院超過4天，可以請前6個月平均投保薪資之半數，最多可請領6個月到1年。
- 勞保/農保/公保失能
以勞保為例，勞保有精神失能，所以若確診為思覺失調症，治療二年以上，可依照患者之日常生活活動及工作能力，認定為一、二、三、七、十三級失能，如下圖所示：
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- 失能險
商業保險雖然只有神經失能，沒有精神失能，但若思覺失調症患者，合併有其他中樞神經系統疾病，有機會適用於神經失能，請領失能險給付。
- 長照險
一般市面上的長照險，躁鬱症需要六項日常生活自理能力，有三項以上嚴重障礙，包含進食、移位、如廁、沐浴、平地行動、更衣，才能理賠，或是認知功能障礙CDR≧2才能理賠。
- 重大傷病險
若思覺失調症患者確實有重大傷病證明，應該可以依此申請到重大傷病險理賠，不過要注意的是目前市售的重大傷病險，幾乎慢性精神病都會打折給付喔....
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結論
如屬於罹患精神疾病的高風險族群，選擇慢性精神病不打折給付的重大傷病險，在實務上確實是非常重要的事情哦！
另外，若對重大傷病險之慢性精神病，想要深入了解可以參考延伸閱讀→「【保險江湖一點通】重大傷病險之慢性精神病：定義與實務認定」
（本文修改自「思覺失調症的相關社會福利及保險核保／給付」原文：https://drinsurancebroker.blogspot.com/2025/03/social-welfare-and-insurance.html）
若有任何保險相關疑問，都可以進一步聯繫諮詢了解哦。
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（本文修改自「思覺失調症的相關社會福利及保險核保／給付」原文：https://drinsurancebroker.blogspot.com/2025/03/social-welfare-and-insurance.html）
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