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【保險判決一點通】醫院沒床、在急診待床，保險會理賠嗎?-實際商業保險之住院認定
March 26,2025
醫院沒床、在急診待床，保險會理賠嗎?-實際商業保險之住院認定
Definition of Hospitalized
【保險醫生-施昱丞 Dr. Insurance / 著】
【保險醫生-施昱丞 Dr. Insurance / 著】
從農曆春節假期以來，急診壅塞、沒床住院的現象層出不窮，引爆廣大民怨，也再度討論起醫療人力不足、健保給付過低等陳年問題。
然而大多數的商業保險其住院定義為「必須入住醫院且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療者」才能獲得理賠。
雖說如此，難道不符合條款定義，就無法拿到住院保險金嗎？
因此本文將會補充幾個案例，讓大家可以更加了解評議中心的實際認定哦。
何謂急診留院觀察？何謂住院治療？
資料來源：臺大醫院急診醫學部就醫流程（各家醫院程序或許有所不同，但概念大致相同）
一位病人若進入急診，首先會經過檢傷分類、急診掛號、就診等相關程序，急診醫師診療後會決定病人是否需要留院觀察一段時間。
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若需要留院觀察，病人會先轉到暫留觀察區，之後會依病情判斷，是否直接於急診出院、延長觀察或是安排住院。
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若經醫師確定要住院，須待醫院有床位時，由護理師通知病人或家屬，要先繳完急診帳務後，由急診護理師通知病房，並由傳送人員協同進入病房，再辦理相關入院程序。
而關於商業保險的住院定義，可參考先前的文章「【保險江湖一點訣】日間留院治療可以理賠嗎?－日間留院與醫療險理賠」了解更多。
金管會公布之住院醫療費用保險單示範條款：
「『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害，必須入住醫院且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療者。」
急診跟住院病房在醫院是不同的單位，急診留院觀察，是待在急診的暫留觀察區／觀察病床，也有醫護團隊的配置，但在醫院行政業務上，確實還沒有正式辦理住院手續、入住醫院的病房。
急診建議住院，團險應理賠－【110年評字第1587號】
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簡言之，客戶於110年2月4日，騎機車跌倒造成下肢挫傷至醫院急診診療，並建議須住院觀察，但因醫院當時未有空床，因此客戶於110年2月4日至110年2月8日急診留院觀察待床，於110年2月8日正式轉入病房治療，於110年2月10日出院，但保險公司卻只願意賠3天的住院日額保險金，客戶欲爭取另外4天急診待床的保險理賠。
評議中心認定：
「申請人於110年2月8日至10日間，醫院有病床後即轉入病房甚明，故此情形實與住院無異，倘僅因醫院無病床，使申請人需待床治療，即謂申請人不得請求該段期間之住院保險給付，實非合理。」
所以最後決定須理賠急診待床之保險金。
所以最後決定須理賠急診待床之保險金。
僅急診留院觀察，住院醫療日額不理賠－【103年評字第485號】
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簡言之，客戶於102年5月11日晚上7點47分「急診就醫」，經診治後於105年5月13日早上10點50分離院。
客戶主張留院滿6小時即算住院，向保險公司申請住院日額給付遭拒，因而向評議中心申請評議，欲爭取保險理賠。
評議中心認定：
「申請人既未經醫師診斷必須入住醫院，亦未辦理正式住院手續，則申請人於102年5月11日至同年月13日在OOO醫院急診室之留院觀察，實難認屬系爭契約所約定應理賠範圍之住院。」
最後決定不須理賠保險金。
評議中心認定：
「申請人既未經醫師診斷必須入住醫院，亦未辦理正式住院手續，則申請人於102年5月11日至同年月13日在OOO醫院急診室之留院觀察，實難認屬系爭契約所約定應理賠範圍之住院。」
最後決定不須理賠保險金。
COVID-19居家隔離，防疫險住院日額不理賠－【113年評字第1301號】
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簡言之，客戶於111年8月30日確診COVID-19，並於111年8月30日至111年9月6日間進行居家隔離。
欲依當時保險局/產險公會承諾之「融通給付」申請理賠遭拒，因而向評議中心申請評議爭取理賠。
評議中心認定：
「申請人雖於111年8月30日起至111年9月6日止進行居家隔離，但實際上並無正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療之事實，不符合前揭條款住院之定義。」
「『配合中央疫情指揮中心於111年4月8日公布《COVID-19 確診個案居家照護管理指引》，金管會協調產、壽險公會，就現行已售防疫保險商品承保範圍包含住院日額保險金部分，對於無症狀或輕症確診者於居家照護期間，得比照一般住院情形予以理賠。.....』然而此新聞稿此僅謂『得』比較一般住院日額給付，並非『應』比照一般住院日額給付，核其性質至多為行政指導，並不具法律上強制力。」
最後決定不須理賠保險金。
結論
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確實若實際治療醫師確定有「住院必要性」，並且之後確實轉入病房治療，較有機會爭取保險金理賠，然非一定。
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根據COVID-19 當時之經驗及衍伸案例，即便政府機關公布相關「行政指導」，建議居家照護期間得比照一般住院情形予以理賠，但不代表保險公司的保險契約就會比照辦理哦。
- 每個人的病況及遇到的醫療環境可能有所不同，不同的個案須個別認定，不保證醫院沒床在急診待床保險公司就會理賠哦。
（本文修改自「醫院沒床，在急診待床，保險會理賠嗎？－實際商業保險之住院認定」原文：https://drinsurancebroker.blogspot.com/2025/03/definition-of-hospitalized.html）
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