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【保險江湖一點訣】日間留院治療可以理賠嗎?-日間留院與醫療險理賠
February 06,2025
日間留院治療可以理賠嗎?－日間留院與醫療險理賠
Hospital Day Care and Health Insurance
【保險醫生-施昱丞 Dr. Insurance / 著】
近期看到一則關於精神疾病接受日間留院治療的保險爭議，如下圖所示
(資料來源：https://reurl.cc/vpbyDN）
其實這個議題已經在保險界與精神醫學界存在多年，到底日間住院／留院／照護，算不算商業醫療險定義的「住院」呢？本文將會為大家簡單的整理與分析。
【保險醫生-施昱丞 Dr. Insurance / 著】
近期看到一則關於精神疾病接受日間留院治療的保險爭議，如下圖所示
(資料來源：https://reurl.cc/vpbyDN）
其實這個議題已經在保險界與精神醫學界存在多年，到底日間住院／留院／照護，算不算商業醫療險定義的「住院」呢？本文將會為大家簡單的整理與分析。
什麼是日間住院／留院／照護？與全日住院有何不同？
（資料來源：高雄市立凱旋醫院日間留院、113年7月10日衛部顧字第1131961878號）
為了讓精神病患可以逐步適應社區，早日回歸家庭和社會，相對於全日住院，有些醫院會提供日間照護病房，讓症狀穩定的個案白天來醫院接受治療，晚上則回家過家居的生活。
日間照護病房，可減少患者因為全日住院引起的不良症狀，並且除了藥物治療外，也強調以下治療及相關訓練，以增加病人在社區中的生活能力，也可減少醫療資源的浪費。
精神衛生法的日間住院／留院／照護－修法歷程
依據精神衛生法的修法歷程如下- 民國96年修法以前
精神衛生法第25條：
「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療。」
「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療。」
- 民國96年修法以後
精神衛生法第35條：
「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：
一、門診
二、急診
三、全日住院
四、日間留院
五、社區精神復健
六、居家治療
七、其他照護方式
前項居家治療之方式及認定標準，由中央主管機關定之。」
「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：
一、門診
二、急診
三、全日住院
四、日間留院
五、社區精神復健
六、居家治療
七、其他照護方式
前項居家治療之方式及認定標準，由中央主管機關定之。」
- 民國111年
由於醫療機構設置標準附表三，醫療服務設施已無「日間留院」，改稱「精神科日間照護單位」，所以修法後的精神衛生法第20條改稱為「日間照護」，並自公布後2年實施。
保險法教授怎麼看日間住院／留院／照護？
（資料來源：保險法第八版 葉啟洲教授 著 P73.-75）根據其中的整理與分析，實務判決中有保險公司抗辯
-
因為日間住院不是全日住院，所以應按照治療時間佔24小時之比例給付之。
-
因為精神衛生法規定是「日間留院」，與「住院」並不相同，所以拒絕給付。
但是這些主張，多數法院判決是不採納的，甚至最高法院的判決認為：
「若保險契約條款中，未區分日間住院與全日住院，則應認為日間住院亦屬『住院』，且保險人不得按照住院時數之比例減少保險給付之責。」
葉教授也認同說「若保險契約中已加以定義，則應以契約中的定義為準，不宜另從精神衛生法或全民健康保險法等其他規範尋求解釋。」
「若保險契約條款中，未區分日間住院與全日住院，則應認為日間住院亦屬『住院』，且保險人不得按照住院時數之比例減少保險給付之責。」
葉教授也認同說「若保險契約中已加以定義，則應以契約中的定義為準，不宜另從精神衛生法或全民健康保險法等其他規範尋求解釋。」
實際的保險條款怎麼定義？
在先前的文章「憂鬱症的相關社會福利及保險給付」當中也有提到，依據金管會103.1.22金管保壽字第10202131810號函修正，住院醫療費用保險單示範條款會特別定義日間留院／日間照護是否會給付保險金，如下圖所示。
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實務上就這幾年自行投保的實支實付條款來看，好幾間都是這樣寫：
「『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院。」
因此現在要找到包含日間留院／照護理賠的醫療險保單，應該是相當困難的。
實務上就這幾年自行投保的實支實付條款來看，好幾間都是這樣寫：
「『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院。」
因此現在要找到包含日間留院／照護理賠的醫療險保單，應該是相當困難的。
結論
回到一開始的新聞，到底「日間留院」保險公司會不會理賠呢？這就要看客戶的保單條款怎麼定義囉!
純粹就現有的資料整理預測的話，大致如下：
純粹就現有的資料整理預測的話，大致如下：
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以上整理供大家參考，但實際上是否理賠還是要依各家保險公司及保單上的條款為主哦！
（本文修改自「日間留院與醫療險理賠」原文：https://drinsurancebroker.blogspot.com/2025/01/hospital-day-care-and-health-insurance.html）
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