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【保險江湖一點訣】「非必要醫療」保險可能不賠?醫療必要性(Medical Necessity)爭議解析
November 06,2026
「非必要醫療」保險可能不賠?醫療必要性(Medical Necessity)爭議解析
【保險醫生-施昱丞 Dr. Insurance / 著】
何謂醫療必要性(Medical Necessity)？美國醫療保險如何處理相關問題？
引用資料:What Is Medical Necessity?根據美國全國保險專員協會(National Association of Insurance Commissioners, NAIC)的說帖，「醫療必要性」(Medical necessity)，是健康保險公司用來描述其保單的保障範圍之術語。簡而言之，對於診斷或治療疾病或損傷，或改善畸形身體部位的功能，是合理且必要(Reasonable and Necessary)之醫療服務時，健康保險保單才會依契約條款給付保險金。
至於要如何確定「醫療必要性」呢?醫生鑑定書(A doctor's attestation)說明某項服務具有醫療必要性，是考慮問題時的重要依據。甚至在美國有所謂的「預先認證審查」(Precertification review)，在治療開始前，醫師可提供醫療必要性證明信(Letter of Medical Necessity)及病歷資料給保險公司審查，以確定申請的治療，是否符合保單中關於醫療必要性的規定。
若是緊急醫療，可能會採用「回顧性審查」(Retrospective Review)，其標準是「審慎的外行人」(Prudent layperson)認為申請人之狀況緊急，若延誤治療會導致病情惡化，則無需進行預先認證(Precertification)，亦可獲得保險理賠。
至於要如何確定「醫療必要性」呢?醫生鑑定書(A doctor's attestation)說明某項服務具有醫療必要性，是考慮問題時的重要依據。甚至在美國有所謂的「預先認證審查」(Precertification review)，在治療開始前，醫師可提供醫療必要性證明信(Letter of Medical Necessity)及病歷資料給保險公司審查，以確定申請的治療，是否符合保單中關於醫療必要性的規定。
若是緊急醫療，可能會採用「回顧性審查」(Retrospective Review)，其標準是「審慎的外行人」(Prudent layperson)認為申請人之狀況緊急，若延誤治療會導致病情惡化，則無需進行預先認證(Precertification)，亦可獲得保險理賠。
台灣保險法實務上，如何認定醫療必要性？
在先前的文章「【保險江湖一點訣】常見(住院)醫療險理賠爭議」中有提到，依據【論住院必要之判斷─兼評臺灣高等法院臺南分院105年度保險上字第4號民事判決】，法院實務上，判斷此醫療行為是否真的需要住院，有以下四種學說：
- (一)全民健康保險給付標準說
- (二)實際治醫師判斷標準說
- (三)一般醫療水準判斷說
- (四)折衷說
也在《醫療必要性與保險理賠爭議》說明醫療必要性分為
- (一)主觀說(原主治醫師判斷)
- (二)客觀說(依醫療常規判斷)
- (三)折衷說(原則尊重第一線主治醫師，但顯然不符合醫療常規，則採客觀說)
並以PRP注射為例子，評議中心大多採取客觀說為主，急性期使用多無必要性。然而亦有少數個案肯定PRP之醫療必要性。因此評議中心並非一致認定PRP無醫療必要性。
短評金管會公文
所以就目前看到的公文內容，其實一開始是因為立委向金管會表示，有民眾陳情保險公司以非必要性醫療為由，拒絕理賠保險金。不過經過官員的討論解讀後，反而變成要求保險公司宣導可能真以非必要性醫療來拒絕理賠，實在是佩服金管會官員們的施政作法。
而就公文所附之揭露機制建議，目前台灣保險界判斷「醫療必要性」之標準，應該是偏向依醫療常規判斷的客觀說。不過若牽扯到醫療常規(Professional Custom)，除了有醫療指引(Guideline)公認的處置外，新興醫療誰能決定是否符合醫療常規呢？
保險公司/評議中心問到的幾位醫療顧問的意見，就能代表一般醫療常規嗎?會不會問到不同醫師、就會有不同的看法?還是要請所有專科醫師投票表決，多數醫師認同的處置才是醫療常規呢?或許這樣的公文發布，並無法解決問題，反而製造出更多疑問與爭議。
結論
醫療必要性(Medical Necessity)是近年來台灣保險界頻傳的理賠爭議，依照保險法教授的解說，其判斷標準分為主觀說、客觀說及折衷說，而金管會發布之公文，更加強調依客觀說/一般醫療常規來判斷。
然而何謂醫療常規?若不是有醫療指引(Guideline)的醫療處置，說不定不同的醫師來看，也可能會有不同的想法與認定。因此或許可參考國內外經驗，將現行保險理賠申請之「回顧性審查」(Retrospective review)，改成「預先認證審查」(Precertification review)或許是一個可以努力的方向。
(本文修改自「『非必要醫療』保險可能不賠？醫療必要性(Medical Necessity)爭議解析」原文：https://vocus.cc/article/6aae0538fd897800015b9ab9）
若有任何保險相關疑問，都可以進一步聯繫諮詢了解哦。
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然而何謂醫療常規?若不是有醫療指引(Guideline)的醫療處置，說不定不同的醫師來看，也可能會有不同的想法與認定。因此或許可參考國內外經驗，將現行保險理賠申請之「回顧性審查」(Retrospective review)，改成「預先認證審查」(Precertification review)或許是一個可以努力的方向。
(本文修改自「『非必要醫療』保險可能不賠？醫療必要性(Medical Necessity)爭議解析」原文：https://vocus.cc/article/6aae0538fd897800015b9ab9）
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