【保險江湖一點訣】中暑算疾病還是意外？解析熱傷害與傷害險理賠的關鍵差異

September 02,2026
未命名設計 - 2026-09-02T185133.598

中暑算疾病還是意外？解析熱傷害與傷害險理賠的關鍵差異

【保險醫生施昱丞 Dr. Insurance / 著】

因為先前有新聞媒體報載「高溫住院意外險賠不賠？南山這張微型保單繞開保險實務多年難題」，熱傷害(如中暑)因為在醫學上，有歸類到特定疾病代碼裡，所以是屬於疾病嗎？本文將會整理相關資料供大家參考！


 

何謂疾病？有ICD-10診斷碼就是疾病嗎？

可參考先前的文章「【保險江湖一點訣】何謂疾病？保險法如何定義疾病？」。

在醫學定義上，造成身體功能或結構異常，才被稱為疾病。至於疾病是否包含意外傷害？各家說法不一。

而至於是否ICD-10有編碼，就代表醫學上有此疾病呢？實際舉例ICD-10診斷碼「極度貧窮(Z59.5)」、「低收入(Z59.6」，應該是很明確的反例。

或者當醫師尚未確定疾病診斷時，有時候只會下R類編碼，如咳嗽(R05.9)等，這類ICD-10編碼比較是症狀描述，而非真正的疾病名稱。




 

何謂保險法定義之意外傷害？

可參考先前的文章「食物中毒與意外傷害/責任險認定」。

在保險法中，我們平常所稱的「意外險」其實是叫做「傷害保險」。

保險法第131條：
「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責，前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」

依照字面意思解說，意外傷害被定義為：
  • 非疾病引起
  • 外來性
  • 突發性

但根據《保險法》，「非疾病引起」即為意外概念的「外來性」之強調而已。所以書中認定意外事故的要素，包含
  • 外來性
  • 突發性
  • 非自願性

其實保險法上之意外事故定義，並非醫學上的概念，也可能與一般人對意外的理解，「意料之外」有所不同。


 

或與意外傷害有關連的ICD-10診斷類別





所以若要將保險法上的「意外傷害」，與醫學上的疾病分類系統ICD-10做對照，其實：
 
  • S&T類別
傷害、中毒與外因造成的其他影響結果
(Injury, Poisoning, and Certain Other Consequence of External Causes)
(S00-T98)
 
  • V&X&Y類別
導致罹病或致死之外因
(External Causes of Morbidity)
(V00-Y99)
 

這些診斷碼反而較有機會，符合傷害保險的「外來突發事故」定義。
例如：

T07 重大創傷


(延伸閱讀→「重大創傷的相關社會福利及保險給付」)


T31、T32、T26、T20重大燒燙傷




S12,S14,S24,S34 脊髓損傷



(延伸閱讀→「脊髓損傷的相關社會福利及保險給付」)


這些重大傷病項目，考量其致病機轉，可能有機會獲得傷害保險之理賠。


 

中暑與傷害險理賠認定

所以中暑的ICD-10診斷碼T67，因為ICD-10有編碼，所以就屬於疾病而非意外嗎？

中暑是否可申請傷害保險理賠，應回到保險法之理解，著重舉證為「外來突發」之意外傷害事故。可參考以下兩篇文章分享之實際案例。
 
 
 

結論

所以關於此篇新聞提及的「團體微型熱傷害住院關懷健康保險」。實務上台灣的健康險保單，其保險事故包含疾病與傷害。此微型保單直接採用健康險設計，以避免可能的理賠爭議。

然而，是否中暑有ICD-10診斷碼T67，就代表示疾病，而非意外呢？
 
  • 並不是有ICD-10，就是疾病。
  • 「疾病」之反面概念為「非疾病」而非「意外」，「意外」之反面概念為「非意外」，亦不等同於「疾病」。所以疾病與意外傷害的概念並不完全相同與相斥。而且中暑死亡，其事故之發生具外來性，這部分在《保險法》中已有完整說明。
  • 雖然《保險法》之意外事故定義，並非醫學上或是一般人的口語理解概念。但ICD-10診斷碼S&T類別，或許比較接近意外傷害的概念。



(本文修改自「中暑算疾病還是意外？解析熱傷害與傷害險理賠的關鍵差異」原文：https://vocus.cc/article/6a52481ffd89780001bee9b8）
若有任何保險相關疑問，都可以進一步聯繫諮詢了解哦。


聯絡資訊
Email：lges6805@gmail.com
Line：lges6805
Facebook：保險醫生-施昱丞
IG&Threads：＠dr.insurance_broker


 
【脊髓損傷的相關社會福利及保險給付】
返回列表

文章分類

相關文章

文章關鍵字

關鍵字搜尋

訂閱電子報

姓名
E-mail

Article Catalog

TOP