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【保險江湖一點訣】何謂疾病？保險法如何定義疾病？
December 10,2025
何謂疾病？保險法如何定義疾病？
Definition of Disease
【保險醫生-施昱丞 Dr. Insurance / 著】
大家對於乳房纖維囊腫是否應視為「疾病」有不同的看法，而關於乳房纖維囊腫的實際理賠案例，在先前的文章「乳房纖維囊腫保險會理賠嗎？乳房纖維囊種與保險告知/理賠」中已有簡單說明。
但到底何謂疾病？醫學上如何定義？而在法院及保險法上，又如何定義疾病呢？
本文將會做相關資料的整理及探討。
何謂疾病？醫學對疾病的定義
根據美國National Cancer Institute- NCI Dictionaries 的說明，疾病(Disease)被定義為：「一種異常狀況影響部分或全部身體結構/功能，通常伴隨特定的徵兆和症狀」
而維基百科上疾病(Disease)被定義為：
「生物在一定原因的損害性作用下，因自穩調節紊亂而發生的異常生命活動過程，屬於特定的異常病理情形，且會影響生物體部分或所有組織、器官、系統的功能、代謝和形態結構，致使其與內外環境間失衡而引起的各種症狀、體徴和行為異常。」
雖然各家說法並不統一，不過大致上來說要造成身體功能或結構異常，才能被稱為疾病，否則應被視為「正常的變化」。
而維基百科上疾病(Disease)被定義為：
「生物在一定原因的損害性作用下，因自穩調節紊亂而發生的異常生命活動過程，屬於特定的異常病理情形，且會影響生物體部分或所有組織、器官、系統的功能、代謝和形態結構，致使其與內外環境間失衡而引起的各種症狀、體徴和行為異常。」
雖然各家說法並不統一，不過大致上來說要造成身體功能或結構異常，才能被稱為疾病，否則應被視為「正常的變化」。
醫師有下ICD-10的診斷碼，就代表患者有疾病嗎？
國際疾病分類第10版(ICD-10)，是世界衛生組織(WHO)依據疾病的某些特徵，按照規則將疾病分門別類，並用編碼的方法來表示的系統，我國健保署目前也採用ICD-10來分類疾病，並且可在健保署網站上查詢中英文資料，「健保快易通(健康存摺)」也可以看到自己的疾病ICD-10診斷碼，以利民眾了解自身病情，如下圖所示：
然而被編入ICD-10的診斷，就表示病人有此「疾病」嗎？
事實上根據中央健康保險署111年1月4日，健保醫字第1100046383號：
「健康存摺系統無法判斷上開申報及上傳之診斷碼為確診、疑似診斷或初步診斷....本資料非醫師法及醫療法規定之病歷，實際之診斷、病名、治療、處置及用藥等詳細就醫情形，應以各該醫事服務機構之病歷記載為準。」
另外，其實ICD-10的編碼包山包海，第二十一章甚至連「極度貧窮(Z59.5)」、「低收入(Z59.6)」都有對應的編碼，因此如果ICD-10有診斷碼就代表有「疾病」的話，那貧窮真的就被視為是一種疾病了。
然而被編入ICD-10的診斷，就表示病人有此「疾病」嗎？
事實上根據中央健康保險署111年1月4日，健保醫字第1100046383號：
「健康存摺系統無法判斷上開申報及上傳之診斷碼為確診、疑似診斷或初步診斷....本資料非醫師法及醫療法規定之病歷，實際之診斷、病名、治療、處置及用藥等詳細就醫情形，應以各該醫事服務機構之病歷記載為準。」
另外，其實ICD-10的編碼包山包海，第二十一章甚至連「極度貧窮(Z59.5)」、「低收入(Z59.6)」都有對應的編碼，因此如果ICD-10有診斷碼就代表有「疾病」的話，那貧窮真的就被視為是一種疾病了。
保險法上的疾病定義？
《保險法第125條》:
「健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責。」
而根據《保險法逐條釋義》定義疾病之要素，最重要的是「內在性」及「潛伏性」
「健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責。」
而根據《保險法逐條釋義》定義疾病之要素，最重要的是「內在性」及「潛伏性」
- 內在性：表示所有於人體內作用，而引發損失之原因
- 潛伏性：指引發損失之原因，需潛伏於人體內部，經過一定時間之醞釀後，進而肇致損失
實際法院判決─乳房纖維囊腫與疾病
在先前的文章「乳房纖維囊腫保險會理賠嗎？乳房纖維囊腫與保險告知/理賠」中有提到乳房纖維囊腫(fibrocystic changes)是一種良性的、非增生性的乳房退化，近年的資料有顯示，超過50%的正常女性，都會有這樣的組織學病變，並且不會增加乳癌的風險，所以有些醫師不認為這是一種疾病，但也有醫師分享有乳房纖維囊腫的婦女，以後得到乳癌的機率比沒有纖維囊腫的人高1.7-4倍，所以確實有可能影響罹病的風險，進而影響保險核保。
所以有些判決的鑑定，如「114年度保險小上字第2號」、「113年度基保險簡字第9號」寫到說
「(一)良性發現是依照全世界打報告的依據BI-RAD system，分為category 0.1.2.3.4.5.6，category 2 是良性發現，即無異常的發現，可能是纖維囊腫、良性鈣化等正常發現，這個報告是全世界通用，適用於各科醫師判讀。(二)該病患於110.10.21超音波並無長瘤，都有跟病患說半年至一年要回診定期檢查。」
法官也認同「其乳房『良性發現』之症狀並無『長瘤』之異常，非屬『疾病』」。
但是其實法院可能也會有不同的看法，如「台北簡易庭107年度北訴字第9號民事判決」:
「就乳房纖維囊腫是否屬於良性腫瘤一節，依兩造分別提出臺安醫院乳房中心醫藥專欄、國泰醫療財團法人國泰綜合醫院資料、秀傳醫療體系-彰濱外科部衛教新知等件，均顯示乳房纖維囊腫為常見乳房良性腫瘤之一，然於要保書所附健康狀況說明問題8:『有投保健康險者，請回下列問題：(二)現在是否仍患有下列疾病：(2)良性腫瘤，原告勾選：『否』」
法院最後認定，乳房纖維囊腫為保戶現在仍患有之疾病，保戶違反保險法第64條誠實告知義務，乳房纖維囊腫為良性腫瘤，需告知保險公司，判決保險公司解除契約有理。
所以有些判決的鑑定，如「114年度保險小上字第2號」、「113年度基保險簡字第9號」寫到說
「(一)良性發現是依照全世界打報告的依據BI-RAD system，分為category 0.1.2.3.4.5.6，category 2 是良性發現，即無異常的發現，可能是纖維囊腫、良性鈣化等正常發現，這個報告是全世界通用，適用於各科醫師判讀。(二)該病患於110.10.21超音波並無長瘤，都有跟病患說半年至一年要回診定期檢查。」
法官也認同「其乳房『良性發現』之症狀並無『長瘤』之異常，非屬『疾病』」。
但是其實法院可能也會有不同的看法，如「台北簡易庭107年度北訴字第9號民事判決」:
「就乳房纖維囊腫是否屬於良性腫瘤一節，依兩造分別提出臺安醫院乳房中心醫藥專欄、國泰醫療財團法人國泰綜合醫院資料、秀傳醫療體系-彰濱外科部衛教新知等件，均顯示乳房纖維囊腫為常見乳房良性腫瘤之一，然於要保書所附健康狀況說明問題8:『有投保健康險者，請回下列問題：(二)現在是否仍患有下列疾病：(2)良性腫瘤，原告勾選：『否』」
法院最後認定，乳房纖維囊腫為保戶現在仍患有之疾病，保戶違反保險法第64條誠實告知義務，乳房纖維囊腫為良性腫瘤，需告知保險公司，判決保險公司解除契約有理。
實際法院判決─肝臟血管瘤是否為疾病？
【臺灣橋頭地方法院109年度保險簡上字第2號民事判決】
簡言之，保戶透過電銷投保某公司十年期健康保險，之後因「肝臟血管瘤，肝臟移植狀態」住院接受肝臟移植手術，欲申請保險理賠，但保險公司查到保戶投保前即患有肝臟血管瘤，所以此次住院是肝臟血管瘤疾病及後續治療行為，拒絕理賠。
法官判決書寫到
「上訴人上開持續就診檢查期間，其主治醫師亦未告知該良性腫瘤屬何種疾病、應為何種治療，又倘屬疾病，上訴人主治醫師理當告知進一步診療之方式，然上訴人之主治醫師均未為上開治療之醫囑說明，足認診察醫師亦認其肝臟血管瘤尚非屬疾病，而未施以任何醫療行為。」
所以認定
「該血管瘤僅為身體之一部分，非屬保險法第127條所稱之『疾病』。」
最後判決保險公司須理賠保險金。
不過並不是每位醫師都會這樣認定，如【111年評字第1610號】
評議中心醫師顧問認定，肝臟血管瘤是投保需要告知的疾病，並且與之後發生「肝內膽管癌」為同一「疾病」，所以此類「疾病」判決的解讀上，仍需要非常小心。
簡言之，保戶透過電銷投保某公司十年期健康保險，之後因「肝臟血管瘤，肝臟移植狀態」住院接受肝臟移植手術，欲申請保險理賠，但保險公司查到保戶投保前即患有肝臟血管瘤，所以此次住院是肝臟血管瘤疾病及後續治療行為，拒絕理賠。
法官判決書寫到
「上訴人上開持續就診檢查期間，其主治醫師亦未告知該良性腫瘤屬何種疾病、應為何種治療，又倘屬疾病，上訴人主治醫師理當告知進一步診療之方式，然上訴人之主治醫師均未為上開治療之醫囑說明，足認診察醫師亦認其肝臟血管瘤尚非屬疾病，而未施以任何醫療行為。」
所以認定
「該血管瘤僅為身體之一部分，非屬保險法第127條所稱之『疾病』。」
最後判決保險公司須理賠保險金。
不過並不是每位醫師都會這樣認定，如【111年評字第1610號】
評議中心醫師顧問認定，肝臟血管瘤是投保需要告知的疾病，並且與之後發生「肝內膽管癌」為同一「疾病」，所以此類「疾病」判決的解讀上，仍需要非常小心。
結論
何謂疾病？「正常變化」與「疾病」如何區分，其實醫學上是可以探討的問題，在某些特定狀況下，疾病認定沒有定論，確實會有所爭議。
而在保險法上，如何定義「疾病」，並且與「意外傷害」做區分，甚至進而探討保險法64條誠實告知義務，保險法127條已在疾病不理賠又是另一回事了。
只能說個案不同，不同的醫師，有不同的看法認定，就可能造成不同的結論了。
本文修改自「何謂疾病?保險法如何定義疾病?」原文：https://drinsurancebroker.blogspot.com/2025/11/definition-of-disease.html）
若有任何保險相關疑問，都可以進一步聯繫諮詢了解哦。
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而在保險法上，如何定義「疾病」，並且與「意外傷害」做區分，甚至進而探討保險法64條誠實告知義務，保險法127條已在疾病不理賠又是另一回事了。
只能說個案不同，不同的醫師，有不同的看法認定，就可能造成不同的結論了。
本文修改自「何謂疾病?保險法如何定義疾病?」原文：https://drinsurancebroker.blogspot.com/2025/11/definition-of-disease.html）
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