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【保險判決一點通】乳房纖維囊腫保險會理賠嗎？
September 08,2025
乳房纖維囊腫保險會理賠嗎？乳房纖維囊腫與保險告知/理賠
Fibrocystic Breast Changes and Health Insurance Declaration/Claim
【保險醫生-施昱丞 Dr. Insurance / 著】
乳房纖維囊腫是女性常見的乳房病變，而關於乳房纖維囊腫與保險核保的關係，在先前的文章「投保實務─乳房腫塊(病變)與保險核保」中有簡單的說明。
若保戶曾經有乳房纖維囊腫，不幸後來罹患乳癌，保險公司會不會依約理賠呢？
以下是相關資料整理與說明。
【保險醫生-施昱丞 Dr. Insurance / 著】
乳房纖維囊腫是女性常見的乳房病變，而關於乳房纖維囊腫與保險核保的關係，在先前的文章「投保實務─乳房腫塊(病變)與保險核保」中有簡單的說明。
若保戶曾經有乳房纖維囊腫，不幸後來罹患乳癌，保險公司會不會依約理賠呢？
以下是相關資料整理與說明。
什麼是乳房纖維囊腫(fibrocystic changes)?
其實乳房纖維囊腫(fibrocystic changes)，是一種良性的、非增生性的乳房退化，好發於30-50歲的女性，目前資料顯示超過50%的正常女性，都會有這樣的組織學病變，所以醫學上不認為是一種疾病。
症狀方面，乳房纖維囊腫可能會造成乳房疼痛或觸痛，但也有些人沒有感覺，是接受健康檢查後才發現的，所以也是因人而異。
至於乳房纖維囊腫與乳癌的關係，大多數的說法是臨床上檢測到的乳房纖維囊腫，並不會增加乳癌的風險，但也有醫師分享，有乳房纖維囊腫的婦女，以後得到乳癌的機率比沒有纖維囊腫的人高1.7-4倍，所以這部分還有待進一步釐清。
乳房纖維囊腫與健康告知書
若客戶有以下情形：
-
最近二個月內曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥
-
過去2年內曾因接受健康檢查有異常情形，而被建議接受其他檢查或治療
就需要誠實告知保險公司病況，並且有少數保險公司寫到：
3.過去一年內除上述疾病外，曾否被告知罹患下列疾病，接受過治療、診療或用藥？→乳房纖維囊腫
雖然「乳房纖維囊腫」並不是癌症，但並不代表客戶有這樣的體況，就判定「不用告知」喔！
3.過去一年內除上述疾病外，曾否被告知罹患下列疾病，接受過治療、診療或用藥？→乳房纖維囊腫
雖然「乳房纖維囊腫」並不是癌症，但並不代表客戶有這樣的體況，就判定「不用告知」喔！
實際乳房纖維囊腫與契約解除／理賠案例整理
- 【112年評字第1233號】
簡言之，保戶111年6月22日投保防癌險，因為保戶申請理賠，保險公司發現保戶投保前於109年1月9日、2月27日，接受過2次門診治療，病歷記載：
「未明示側性乳房良性腫瘤.....ACR BIRADS Category 2：Benign finding. Suggest receiving yearly screening mammography」
保戶於投保時，未誠實告知：
「(二)現在是否仍患有以下疾病：.....(2)良性腫瘤.....。」因而保險公司於同年12月15日解除契約。
評議中心認定：
「以乳房良性腫瘤而言，按一般核保實務，核保決定大致為：投保前，若已有兩次以上影像檢查，且其中一次在投保前6個月內，影響檢查結果皆為良性發現，沒有惡性疑慮，醫療險、手術險、癌症險會批註除外，因病症還存在，不會是標準體。若僅一次影像檢查，良性，由於仍有不確定性，尚無法完全排除惡性疑慮，醫療險、手術險、癌症險通常為延期。」
所以認定保險公司解除契約有理。
「未明示側性乳房良性腫瘤.....ACR BIRADS Category 2：Benign finding. Suggest receiving yearly screening mammography」
保戶於投保時，未誠實告知：
「(二)現在是否仍患有以下疾病：.....(2)良性腫瘤.....。」因而保險公司於同年12月15日解除契約。
評議中心認定：
「以乳房良性腫瘤而言，按一般核保實務，核保決定大致為：投保前，若已有兩次以上影像檢查，且其中一次在投保前6個月內，影響檢查結果皆為良性發現，沒有惡性疑慮，醫療險、手術險、癌症險會批註除外，因病症還存在，不會是標準體。若僅一次影像檢查，良性，由於仍有不確定性，尚無法完全排除惡性疑慮，醫療險、手術險、癌症險通常為延期。」
所以認定保險公司解除契約有理。
- 臺灣基隆地方法院基隆簡易庭民事判決─113年度基保險簡字第9號
簡言之，保戶於民國111年2月10日，投保實支實付醫療險，於112年12月2日起因右側乳癌手術住院治療，欲申請保險理賠。
然保險公司查到，保戶於110年3月28日之醫院乳房攝影檢查報告中記載：
「Impression: Right breast architecture distortion, ultrasound study is recommended.」
認定保戶於投保前知道右胸部存在「腫瘤」，主張保險法第127條，已在疾病不理賠。
法官諮詢原醫院醫師，其回覆：
「(一)良性發現是依照全世界打報告的依據BI-RAD system，分為category 0.1.2.3.4.5.6，category 2 是良性發現，即無異常的發現，可能是纖維囊腫、良性鈣化等正常發現，這個報告是全世界通用，適用於各科醫師判讀。(二)該病患於110.10.21超音波並無長瘤，都有跟病患說半年至一年要回診定期檢查。(三)該病患於110.10.21後於本院無就診紀錄。(四)110.10.21的超音波並無長瘤，所以與112年診斷無關。」
法官也認同「其乳房『良性發現』之症狀並無『長瘤』之異常，非屬『疾病』」，所以最後判決保險公司須理賠保險金。
然保險公司查到，保戶於110年3月28日之醫院乳房攝影檢查報告中記載：
「Impression: Right breast architecture distortion, ultrasound study is recommended.」
認定保戶於投保前知道右胸部存在「腫瘤」，主張保險法第127條，已在疾病不理賠。
法官諮詢原醫院醫師，其回覆：
「(一)良性發現是依照全世界打報告的依據BI-RAD system，分為category 0.1.2.3.4.5.6，category 2 是良性發現，即無異常的發現，可能是纖維囊腫、良性鈣化等正常發現，這個報告是全世界通用，適用於各科醫師判讀。(二)該病患於110.10.21超音波並無長瘤，都有跟病患說半年至一年要回診定期檢查。(三)該病患於110.10.21後於本院無就診紀錄。(四)110.10.21的超音波並無長瘤，所以與112年診斷無關。」
法官也認同「其乳房『良性發現』之症狀並無『長瘤』之異常，非屬『疾病』」，所以最後判決保險公司須理賠保險金。
結論
乳房纖維囊腫是女性常見的乳房病變，在醫學上雖認定是良性變化，不是疾病，但是否增加罹患乳癌風險，有看到不同的說法。
在保險核保評估上，乳房病變的BI-RADS等級，確實會影響到保險的風險評估，可能會批註除外，甚至是延期再議、拒保，所以不可不慎。
至於若保戶原本有乳房纖維囊腫，不幸後來罹患乳癌，是否保險會解除契約、或是拒絕理賠，就要看清楚當初的健康告知書，以及醫師病歷報告怎麼判讀紀錄囉!
在保險核保評估上，乳房病變的BI-RADS等級，確實會影響到保險的風險評估，可能會批註除外，甚至是延期再議、拒保，所以不可不慎。
至於若保戶原本有乳房纖維囊腫，不幸後來罹患乳癌，是否保險會解除契約、或是拒絕理賠，就要看清楚當初的健康告知書，以及醫師病歷報告怎麼判讀紀錄囉!
(本文修改自「乳房纖維囊腫與保險告知／理賠」原文：https://drinsurancebroker.blogspot.com/2025/08/fibrocystic-breast-changes-and-health.html）
若有任何保險相關疑問，都可以進一步聯繫諮詢了解哦。
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