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【投保實務─乳房腫塊(病變)與保險核保】
August 28,2025
投保實務─乳房腫塊(病變)與保險核保
Breast Lump and Insurance Underwriting
【保險醫生-施昱丞 Dr.Insurance / 著】
乳癌是國人女性同胞發生率最高的癌症，死亡率則為十大癌症中的第四位，對國人健康危害甚大，資料顯示第0-2期乳癌，五年存活率超過9成，若為第4期乳癌，五年存活率只剩下約4成，因此早期發現、早期治療，是乳癌患者治療的關鍵。
然而，不論是乳房攝影或是乳房超音波，除了癌症之外，也可以檢查出其他乳房病變(腫塊)，而這些醫學上的「良性」病變，在保險核保上，又怎麼看待呢？以下是相關的資料整理與分析。
【保險醫生-施昱丞 Dr.Insurance / 著】
乳癌是國人女性同胞發生率最高的癌症，死亡率則為十大癌症中的第四位，對國人健康危害甚大，資料顯示第0-2期乳癌，五年存活率超過9成，若為第4期乳癌，五年存活率只剩下約4成，因此早期發現、早期治療，是乳癌患者治療的關鍵。
然而，不論是乳房攝影或是乳房超音波，除了癌症之外，也可以檢查出其他乳房病變(腫塊)，而這些醫學上的「良性」病變，在保險核保上，又怎麼看待呢？以下是相關的資料整理與分析。
什麼是BI-BADS分級？
美國放射線醫學會，為了讓乳房檢查報告有一致性，方便醫療專業人員減少解讀上的差異，發展一套系統「乳房造影報告與資料解讀系統(BI-BADS)」，將乳房攝影與乳房超音波的結果做標準化的判讀，其分級如下：
- BI-RADS 0 ：不完整。需再進行其他檢查
- BI-RADS 1：正常。無任何腫塊或可疑病灶
- BI-RADS 2：良性發現。乳房有變化，但目前不須處置，建議定期檢查
- BI-RADS 3：可能為良性發現。乳房有變化，建議短期追蹤
- BI-RADS 4：懷疑異常。需考慮進一步切片確認
- BI-RADS 5：高度懷疑為惡性腫瘤。需進一步處理
- BI-RADS 6：切片已證實為惡性腫瘤
- BI-RADS 1&2：建議1-2年定期做乳房追蹤篩檢即可
- BI-RADS 3：不用太擔心，但建議6個月內定期追蹤
- BI-RADS 0、4、5：通常建議需再進行其他檢查，才能確認診斷
BI-RADS與保險核保
- 壽險
診斷為良性纖維囊腫，且無非典型細胞增生或增生性變化，原則上可以標準體承保
- 重大疾病險或防癌險
BI-RADS 1&2 級可以標準體承保
- 健康險
診斷為良性纖維囊腫，且無非典型細胞增生或增生性變化，可以批註除外承保
BI-RADS 3級以上，壽險、重大疾病、防癌險或是健康險，皆需延期半年再審，無法承保，有了以上資料，可以再來看看實際的核保案例囉！
實務投保經驗分享
Ａ小姐有乳房纖維囊腫病史，長期在乳房外科門診追蹤，因想補足醫療保障於2022年投保T保險公司之實支實付及重大傷病險，檢附病歷如下：
病歷記載之右乳房病變(lesion)變大當時之BI-RADS為3級，結果就收到以下照會單：
「1. 被保險人因 乳房纖維囊腫分級三級 ，已超過可承保範圍，本保件延期半年承保再議，將於照會通知後逕辦取消，謹此通知。」
過了幾年，再次門診追蹤時，主治醫師說其實客戶沒事，乳房超音波報告正常，讓客戶重新燃起投保保險的希望，這次改試F公司的純防癌險，其病歷記載如下：
可以看到此時之BI-RADS降為2級，保險公司回覆如下：
「一、批註除外部分：1. 被保險人在投保前已有乳房纖維腫瘤，嗣後如有乳癌及其轉移及其合併症，本人同意貴公司免除下列險種給付之責：．．．．．．」
結論
乳癌危害國人健康甚鉅，建議定期接受篩檢，早期發現、早期治療，以免憾事發生。
然而不論在醫學分期及保險核保上，乳房腫塊(病變)有一定的評估標準，並不是每個人的病況都可以順利投保保險，建議大家趁身體健康時，就先未雨綢繆、提早規劃保障，才是風險管理的上上策哦！
然而不論在醫學分期及保險核保上，乳房腫塊(病變)有一定的評估標準，並不是每個人的病況都可以順利投保保險，建議大家趁身體健康時，就先未雨綢繆、提早規劃保障，才是風險管理的上上策哦！
(本文修改自「投保實務：乳房腫塊(病變)與保險核保」原文：https://drinsurancebroker.blogspot.com/2025/04/breast-lump-and-insurance-underwriting.html）
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