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【自閉症與重大傷病／失能險理賠認定
August 26,2025
自閉症與重大傷病／失能險理賠認定
Insurance coverage for Autism Spectrum Disorder【保險醫生-施昱丞 Dr. Insurance / 著】
在之前的文章「自閉症的相關社會福利及保險給付」中有提到學保失能/商業失能險及重大傷病險，皆有可能是自閉症患者可申請保險理賠的險種，又在「【保險判決一點通】帶病投保，保險會理賠嗎？─自閉症與已在疾病判決為例」中說明醫師鑑定自閉症診斷的困難，以及提醒大家盡早投保保險的重要。
然而到底商業保險對於自閉症、亞斯伯格症的理賠標準是如何認定？是不是只要醫師下這個疾病編碼，就可以申請保險金呢？本文將會整理與說明相關資料幫助大家了解！
自閉症患者失能程度理賠審核參考指引
在先前的文章「【保險江湖一點訣】神經失能等級評估－論工作能力與生活自理能力」有提到商業保險的失能等級，可參考Modified Rankin Scale (mRS)，依據患者的「工作能力」與「生活自理能力」評估其神經失能程度，是否已符合：
1-1-1 一級失能
1-1-2 二級失能
1-1-3 三級失能
1-1-4 七級失能
1-1-5 十一級失能
1-1-1 一級失能
1-1-2 二級失能
1-1-3 三級失能
1-1-4 七級失能
1-1-5 十一級失能
如下圖所示：
而根據中華民國人壽保險公會(簡稱壽險公會)於民國111年12月29日公布之「自閉症患者失能程度理賠審核參考指引」
-
＜7歲患者：症狀及能力發展尚未穩定，經治療其症狀仍有改善之可能性，可依個案實際狀況1-1-4七級失能或1-1-5十一級失能
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7-14歲患者：若經醫師診斷其症狀及能力發展，合併其他醫學上不可復原之症狀，例如：極重度智能障礙，或磁振造影(MRI)檢查報告，腦部有不可回復之傷害等，可認定1-1-3三級失能或1-1-4七級失能或1-1-5十一級失能
-
≧15歲患者：其症狀及能力發展已趨向穩定，保險公司可依被保險人之體況、相關專業醫學證明等，針對其失能等級進行審定
但是保險公司是否會完全依照參考指引呢？
-
【113年評字第4092號】
理論上小於7歲患者，有機會認定七級或十一級失能，但醫療顧問認定，患者仍有機會接觸早療，而脫離神經失能的狀態。
- 【113年評字第1214號】
7-15歲患者，自閉症合併正常至輕度認知功能障礙，中度自閉症有申請到重大傷病卡，但是仍無法認定為第三級失能。
- 【111年評字第2338號】
7-11歲患者，自閉症合併中度智能不足，最終醫療顧問認定為1-1-4七級失能。
自閉症患者之重大傷病項目認定
根據最新公布之重大傷病項目，慢性精神病確實包含自閉症疾患/亞斯伯格症候群等廣泛性發展疾患，如下圖所示：
然而，如同在先前的文章「【保險判決一點通】重大傷病險之慢性精神病：定義與實務認定」中所寫到的，實務上並不是罹患是項疾病，就可以申請到重大傷病卡。
「所謂『慢性精神病』，即罹病後臨床治療6個月以上仍未痊癒，病情影響工作或學業、社交人際關係發生損害，並出現妄想、幻覺、怪異言語、不合理行為....等精神徵候的精神疾病。」
所以若患者沒有到這樣嚴重的程度，是沒有辦法認定為重大傷病的。
對於自閉症患者重大傷病審查的標準，可以參考以下評議書說明：
然而，如同在先前的文章「【保險判決一點通】重大傷病險之慢性精神病：定義與實務認定」中所寫到的，實務上並不是罹患是項疾病，就可以申請到重大傷病卡。
「所謂『慢性精神病』，即罹病後臨床治療6個月以上仍未痊癒，病情影響工作或學業、社交人際關係發生損害，並出現妄想、幻覺、怪異言語、不合理行為....等精神徵候的精神疾病。」
所以若患者沒有到這樣嚴重的程度，是沒有辦法認定為重大傷病的。
對於自閉症患者重大傷病審查的標準，可以參考以下評議書說明：
- 【113年評字第3147號】
若自閉症患者年紀尚小，未積極參與療育課程，並且症狀不夠嚴重，可能重大傷病卡是很難申請到的，也因此無法獲得重大傷病險的理賠。
結論
自閉症障礙類群症(ASD)，是一種神經發育疾患，影響患者的社交溝通/社會互動...等，困擾了很多小孩子與家長，然而在商業保險的理賠認定上，因為患者接受早期療育後，有機會恢復其功能，所以若患者年紀＜15歲，症狀尚未固定，無法很確切的評估患者的失能狀態，及是否符合重大傷病，可能因此無法獲得商業保險理賠，這是目前醫學與保險的困境。
希望未來對於自閉症患者有更好的診斷/治療方式，也期盼在保險理賠上，有更明確的審核標準哦！
(本文修改自「自閉症與重大傷病/失能險理賠認定」原文：https://drinsurancebroker.blogspot.com/2025/07/insurance-coverage-for-autism-spectrum.html）
若有任何保險相關疑問，都可以進一步聯繫諮詢了解哦。
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(本文修改自「自閉症與重大傷病/失能險理賠認定」原文：https://drinsurancebroker.blogspot.com/2025/07/insurance-coverage-for-autism-spectrum.html）
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