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【保險判決一點通】白內障手術的理賠爭議：醫療進步下的保障落差與金管會的建議
October 02,2026
白內障手術的理賠爭議：醫療進步下的保障落差與金管會的建議
【保險醫生-施昱丞 Dr. Insurance / 著】
隨著《醫療法》修正案通過，「三班護病比」正式入法，衛福部推動2027年起實施「門診/一日手術」，希望有助於減少病房占床率與夜班護理人力負荷。
然而這樣的改革，卻引起金管會&保險業一陣波瀾，許多保戶擔心多數醫療險，仍以「住院」作為理賠前提，醫療科技進步反而導致保障落差。
所以醫療環境的改變/進步，讓原本的住院手術，變成門診手術，這樣原本的住院醫療保險還會理賠嗎？
本文將會以目前常見的白內障手術為例，整理相關資料供大家參考。
什麼是白內障？有哪些症狀？如何治療？
白內障是指眼球水晶體逐漸變得混濁或不透明，是全球導致視力障礙和失明的主要原因之一。其主要症狀是慢慢的、全面性的視力模糊、眩光、畏光、單眼複視......等。
治療方面，白內障摘除合併人工水晶體(IOL)植入是唯一的根治療法。一般而言，當視力障礙影響日常生活時，就需要進行手術。目前白內障手術在國內相當成熟，有多種不同的術式以及人工水晶體供選擇，大部分手術會在1小時內結束，無須住院，門診手術完即可返家照護。
治療方面，白內障摘除合併人工水晶體(IOL)植入是唯一的根治療法。一般而言，當視力障礙影響日常生活時，就需要進行手術。目前白內障手術在國內相當成熟，有多種不同的術式以及人工水晶體供選擇，大部分手術會在1小時內結束，無須住院，門診手術完即可返家照護。
白內障與保險核保？
在健康告知書中壽險、健康險的部分有詢問到
- 過去一年內是否因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？→白內障
另外傷害險的部分會詢問到目前身體機能是否有下列障害？
- 失明
- ．．．．最佳矯正視力在萬國視力表0.3以下
所以白內障確實可能會影響到各種商業保險的核保。
而根據《保險醫學概論》的說法，若白內障患者投保保險，應請被保險人加做一般體檢，有需要可調閱其就診病歷。
壽險部分
- 若手術痊癒無後遺症者，可不記點
- 但若有全身性疾病所引起者，需綜合考慮病況而定
傷害險部分
- 若手術痊癒無後遺症者，可正常費率承保
醫療險部分
- 所有病況，可考慮批註除外承保
所以有無手術及後遺症，對商業保險的承保至關重要。
醫療科技進步，使住院手術變成門診手術，金管會如何認定？
其實參考《住院醫療費用保險單示範條款》，早期保單大多會約定住院診療才給付保險金，但隨著醫療科技的進步，原本白內障手術需住院手術治療，後來僅需門診手術治療，是賠還是不賠，因而衍生理賠爭議。
金管會因此於
金管會因此於
多次函令：
「被保險人若罹患之疾病屬給付範圍(有收取保費並承擔危險對價關係存在)且醫療行為在醫院與診所間具有高度替代性者(如白內障手術)，建議視個案事實與保戶採協議或從寬認定方式處理。」
所以才會有多家保險公司，以通融理賠的方式，給予部分保險金給付。
另外，民國103年5月6日金管保壽字第10302026480號有說到，若被保險人所接受之手術項目，未列於條款所附「手術名稱及費用表」之中，建議可以「程度相當」之認定原則辦理理賠。可比照健保2-2-7之項目與點數，不然可個案諮詢醫院協會/專科醫學會/醫學中心專科醫師之專業意見，作為保險金給付之參考依據。
實際評議中心理賠案例
所以實際上舊住院療險保單，怎麼賠白內障門診手術呢？賠多少錢呢？會全額理賠嗎？雖然各家保險公司協議/通融理賠之程度不同，但嘗試整理兩個評議中心案例供大家參考。
【107年評字第000230號】
簡言之，保戶於91年3月投保新住院醫療保險附約，於106年11月-12月至眼科診所，施行雙眼白內障超音波晶體乳化併人工水晶體置入術，共支付98,200+97,250=195,450元，然保險公司僅通融理賠30,680+32,630=63,310元。
保戶認為：
「保險公司僅願理賠手術限額，卻不理賠住院醫療雜費，實屬不合現代的醫療水準。」
因而希望爭取理賠保險金差額132,140元。
評議中心認為：
「因醫療技術進展，就白內障門診手術，致無須理賠住院醫療費用保險金予申請人，難認符合事理之平。」
認定保險公司須理賠保險金差額132,140元。
【113年評字第2624號】
簡言之，保戶於96年9月投保OOO住院保險附約，於113年3月4日於醫院施行左眼白內障摘除併人工水晶體植入手術，共支出110,570元。保險公司已給付35,000元，然未給付保單附約之各項雜費及外科手術費用保險金90,000元，因而申請評議。
評議中心認為：
「保戶檢附之金管會函文，僅謂『建議』視個案與保戶採協議或從寬認定方式，並非『應』一律從寬給付，核其性質至多為行政指導，並不具法律上強制力，況依上開顧問意見可知，系爭治療於申請人投保系爭附約前(96年9月前)即多以門診手術為之．．．．」
所以認定無醫療技術發展落差之情形，不須多理賠保險金。
簡言之，保戶於91年3月投保新住院醫療保險附約，於106年11月-12月至眼科診所，施行雙眼白內障超音波晶體乳化併人工水晶體置入術，共支付98,200+97,250=195,450元，然保險公司僅通融理賠30,680+32,630=63,310元。
保戶認為：
「保險公司僅願理賠手術限額，卻不理賠住院醫療雜費，實屬不合現代的醫療水準。」
因而希望爭取理賠保險金差額132,140元。
評議中心認為：
「因醫療技術進展，就白內障門診手術，致無須理賠住院醫療費用保險金予申請人，難認符合事理之平。」
認定保險公司須理賠保險金差額132,140元。
【113年評字第2624號】
簡言之，保戶於96年9月投保OOO住院保險附約，於113年3月4日於醫院施行左眼白內障摘除併人工水晶體植入手術，共支出110,570元。保險公司已給付35,000元，然未給付保單附約之各項雜費及外科手術費用保險金90,000元，因而申請評議。
評議中心認為：
「保戶檢附之金管會函文，僅謂『建議』視個案與保戶採協議或從寬認定方式，並非『應』一律從寬給付，核其性質至多為行政指導，並不具法律上強制力，況依上開顧問意見可知，系爭治療於申請人投保系爭附約前(96年9月前)即多以門診手術為之．．．．」
所以認定無醫療技術發展落差之情形，不須多理賠保險金。
結論
白內障可能是每個人一生中，都會遇到的疾病，目前白內障門診手術也發展相當成熟。若有視力模糊、眩光、畏光、單眼複視等情形，建議盡早至眼科門診就醫治療。
而在保險核保方面，白內障有無手術及後遺症，確實可能影響商業保險的承保。
至於舊住院醫療保單，是否會理賠白內障門診手術呢？就我看到的資料而言，或許會有部分協議/通融理賠，但不保證能全額支付醫療費用。
希望未來金管會、保險公司與衛福布，能協商出更好的解決方案。
(本文修改自「白內障手術的理賠爭議：醫療進步下的保障落差與金管會的建議」原文：https://vocus.cc/article/6a338899fd89780001ca626f）
若有任何保險相關疑問，都可以進一步聯繫諮詢了解哦。
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而在保險核保方面，白內障有無手術及後遺症，確實可能影響商業保險的承保。
至於舊住院醫療保單，是否會理賠白內障門診手術呢？就我看到的資料而言，或許會有部分協議/通融理賠，但不保證能全額支付醫療費用。
希望未來金管會、保險公司與衛福布，能協商出更好的解決方案。
(本文修改自「白內障手術的理賠爭議：醫療進步下的保障落差與金管會的建議」原文：https://vocus.cc/article/6a338899fd89780001ca626f）
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