Blog
【保險判決一點通】重大傷病險之慢性精神病：定義與實務認定
March 04,2025
重大傷病險之慢性精神病─定義與實務認定
Chronic Psychosis and Major Illness Insurance
【保險醫生-施昱丞 Dr. Insurance / 著】
在先前的文章【保險江湖一點訣】到精神科就診可以保保險嗎?關於精神病與精神疾病-醫學定義與分類當中有提到精神病(Psychosis)與精神疾病(Mental Disorder)的差異。
不過重大傷病中的「慢性精神病」，慢性是多久呢？精神病在實務上又如何判定呢？本文將會為大家整理相關資料提供參考。
何謂健保重大傷病之慢性精神病定義？
（參考資料：「重鬱症」如何被判定屬於全民健保重大傷病）
「所謂『慢性精神病』，即罹病後臨床治療6個月以上仍未痊癒，病情影響工作或學業、社交人際關係發生損害，並出現妄想、幻覺、怪異言語、不合理行為....等精神徵候的精神疾病。」
在臨床實務上，會建議患者在同一醫師診治下，做相關判斷，會比較能準確判斷，並且申請重大傷病證明時，需檢附六個月於精神科就醫的病歷摘要資料（含診斷、鑑別診斷及治療）或病歷紀錄，送健保署專業審查，健保署同意後才會核發重大傷病證明，所以認定過程上有些繁雜，也並不是每一個患者申請重大傷病都會通過。
實際重大傷病證明核退案例－衛部爭字第1113402077號
簡單來說，某醫院的病人以「重鬱症，復發，重度無精神病特徵(診斷代碼:F332)」申請重大傷病證明。
多次審查醫師皆認為：
多次審查醫師皆認為：
-
依病歷仍無法完全排除酒精性影響
-
單極憂鬱症未合併精神病症狀，近期之門診病例明確記載，無妄想、幻覺等明顯精神病症狀
- 此病著重慢性化且失去功能(即明顯退化程度)，惟檢附之110年2月心理衡鑑報告與107年評估結果相比，其認知功能未達明顯退化程度，原核定並無不當
申請人雖檢附「中華民國身心障礙證明」及勞保局判定其永久失能，終身無法工作，即表示其社會認知功能有所退化現象云云。
但是
但是
-
身心障礙證明之核發標準：係各縣市政府依據身心障礙相關法規認定
-
勞工保險失能年金給付：係勞保局依具勞工保險條例等相關規定審查
-
本件申請人申請核發系爭重大傷病證明：係由健保署依據前開法令審查，二者專業判斷依據及適用法令均不同，尚難援引比照適用，所稱核有誤解。
慢性精神病與重大傷病險
今年(2025年)開始健保ICD-10碼，已更新至2023年版，現在重大傷病險之慢性精神病包含如下：
主要疾病包含：
（一）失智症（延伸閱讀→【失智症之相關社會福利與保險給付】）
（二）生理狀況所致之譫妄
（三）其他生理狀況所致之其他精神疾患
（四）思覺失調症
（五）情感性疾患（延伸閱讀→【憂鬱症的相關社會福利及保險給付】）
（六）妄想性疾患
（七）廣泛性發展疾患（延伸閱讀→【自閉症的相關社會福利及保險給付】）
.png)
以上圖為例，重大傷病險之保障範圍，會隨著ICD碼更新改版而調整，然後要提供重大傷病相關證明給保險公司，才會獲得理賠。
另外保險公司若對重大傷病險的認定有所疑慮，可能會徵詢其他醫師之醫學專業意見來做判定，因此不一定每個病人都能夠獲得保險理賠的，希望透過本文可以幫助大家更了解重大傷病與慢性精神病哦！
（本文修改自「重大傷病險之慢性精神病－定義與實務認定」原文：https://drinsurancebroker.blogspot.com/2025/02/chronic-psychosis-and-major-illness.html）
若有任何保險相關疑問，都可以進一步聯繫諮詢了解哦。
.jpg)
聯絡資訊
Email：lges6805@gmail.com
Line：lges6805
Facebook：保險醫生-施昱丞
IG&Threads：＠dr.insurance_broker
（二）生理狀況所致之譫妄
（三）其他生理狀況所致之其他精神疾患
（四）思覺失調症
（五）情感性疾患（延伸閱讀→【憂鬱症的相關社會福利及保險給付】）
（六）妄想性疾患
（七）廣泛性發展疾患（延伸閱讀→【自閉症的相關社會福利及保險給付】）
以上圖為例，重大傷病險之保障範圍，會隨著ICD碼更新改版而調整，然後要提供重大傷病相關證明給保險公司，才會獲得理賠。
另外保險公司若對重大傷病險的認定有所疑慮，可能會徵詢其他醫師之醫學專業意見來做判定，因此不一定每個病人都能夠獲得保險理賠的，希望透過本文可以幫助大家更了解重大傷病與慢性精神病哦！
（本文修改自「重大傷病險之慢性精神病－定義與實務認定」原文：https://drinsurancebroker.blogspot.com/2025/02/chronic-psychosis-and-major-illness.html）
若有任何保險相關疑問，都可以進一步聯繫諮詢了解哦。
聯絡資訊
Email：lges6805@gmail.com
Line：lges6805
Facebook：保險醫生-施昱丞
IG&Threads：＠dr.insurance_broker