【保險判決一點通】帶病投保，保險會理賠嗎? －自閉症與已在疾病判決為例

December 25,2024
自閉症與已在疾病判決為例 (1)

帶病投保，保險會理賠嗎？－自閉症與已在疾病判決為例

Autistic Spectrum Disorder and Pre-existing condition
【保險醫生-施昱丞 Dr. Insurance / 著】

在臨床醫學上，醫師診治病人的過程當中有許多的不確定性，因而在病歷紀載及對病患的解釋上，很多時候無法100%下結論，然而這樣的不確定性，可能會造成病人的誤解，以為自己還沒有生病，因此最近看到一篇有關自閉症與保險告知／已在疾病的民事判決，帶大家一窺實際上醫學、保險與法律，如何認定及互相影響。

 

什麼是自閉症？

自閉症類群障礙症(Autistic Spectrum Disorder，ASD)，根據臺灣兒童青少年精神醫學會的介紹，如果有以下狀況，可能需要留意是否有自閉症。
  1. 12個月大，對人不感興趣、不會對人微笑，與他說話也少有反應
  2. 語言發展遲緩
  3. 是否會以食指指向遠端人、物表達需求，有無其他溝通表達性的姿勢動作，如：揮手打招呼等
  4. 過度堅持、情緒處理困難，不易進入團體活動等

詳細的介紹可以參考延伸閱讀→【自閉症的相關社會福利及保險給付】
 
 

何謂保險法第127條－已在疾病不理賠與保險法第64條的關係

之前在【失智症與保險告知】提到過保險法第64條與對價平衡原則。
根據江朝國教授的著作《保險法逐條釋義》，保險法第64條與保險法第127條，兩者為各自獨立規範的關係。



在健康保險中(※非所有人身保險都適用!! )，被保險人已在疾病或妊娠情況，保險公司是不理賠的，「以免加重全部被保人對於保險費之負擔。」，我們有了以上的基本理解後，接下來可以直接看看實際的案例判決。

 

實際判決

【臺灣桃園地方法院105年度保險字第2號民事判決】

簡言之，被保險人於102年3月及5月分別向兩家保險公司投保日額型住院醫療保險，並在102年7月至104年7月期間，合計(日間)住院477天，於104年9月24日向兩家保險公司請求理賠。



然而保險公司後來才發現，被保險人自101年5月18日起，即因「發展遲緩」赴某療養院就醫，101年9月21日門診處方明細已記載「development delay」及「R/O Autism」，且於投保日前2個月內，仍因「發展遲緩」持續接受治療，但被保險人並未誠實告知病症。

最後法官心證雖被保險人違反保險法第64條第1項規定之說明義務，可是已過2年除斥期間，保險公司無法解除契約。不過法官參酌門診紀錄，認定被保險人之自閉症，即屬保險契約訂立時已存在之疾病，所以依照保險法第127條規定，保險公司「對是項疾病不負給付保險金之責」。
 

分析

  • 判決書有提到「倘原告於投保時據實告知相關就醫情形.....依原告之就醫情形亦將『暫停承保』」。
→所以自閉症之有無，確實會影響到保險公司之危險評估，甚至無法承保。
  • 病歷上面寫「『R/0 Autism』則為『Autism should be ruled out』的縮寫，意指『疑似自閉症，須再行檢驗以排除其可能』(病歷上記載『R/0』之意義，為本院職務上已知之事實)。」
→R/0目前比較常用的說法是「懷疑患者罹患此疾病」，所以在此案例中法官認定被保險人最遲101年底已罹患自閉症，所以才持續在門診接受治療。
  • 被保險人從101年至104年陸續都有在門診追蹤治療，但「不實告知」加上「拖超過2年才申請理賠」，意圖獲得是項疾病之保險金理賠，這樣的確是較難以讓法官採信的。

希望以上的案例分析與說明能夠幫助到有疑惑的民眾，最後仍建議大家趁身體健康時就投保保險，未雨綢繆、提早規劃保障，才是風險管理的上上策哦！


(本文修改自「自閉症與已在疾病」原文：https://drinsurancebroker.blogspot.com/2024/11/autistic-spectrum-disorder-and-pre.html）
 
若有任何保險相關疑問，都可以進一步聯繫諮詢了解哦。



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