Blog
【保險判決一點通】失智症與保險告知
November 06,2024
失智症與保險告知
Dementia and Health Declaration of Proposed Insured
【保險醫生-施昱丞 Dr. Insurance / 著】
有些客戶投保保險時，會詢問說「我最近兩個月有去看醫生，但醫生並沒有開立藥物，這樣投保時，就不需要健康告知了吧?」
今天用一則關於失智症保險的判決，嘗試跟大家說明保險法64條，未誠實健康告知的結果哦。
【保險醫生-施昱丞 Dr. Insurance / 著】
有些客戶投保保險時，會詢問說「我最近兩個月有去看醫生，但醫生並沒有開立藥物，這樣投保時，就不需要健康告知了吧?」
今天用一則關於失智症保險的判決，嘗試跟大家說明保險法64條，未誠實健康告知的結果哦。
神經/精神科醫師如何診斷失智症?
.png)
關於失智症/認知障礙症的實際診斷流程，醫師會先詢問患者的病史，有無記憶受損、合併其他認知功能障礙，之後安排身體檢查、神經學檢查、心理衡鑑、抽血檢查、影像學檢查等，以釐清患者是否真的是失智症。
.png)
失智症的病因與分類
失智症的病因，大多數是腦部神經退化疾病所引起的（包含阿茲海默症、額顳葉失智症、路易體失智症、帕金森症或亨汀頓症引以的失智症等）以及腦中風相關的血管性失智症。
.png)
雖然多數神經退化造成之失智症並不可逆，但有少數可逆性失智症，經過治療可能會恢復，因此早期找出可逆性失智症的病因，或惡化認知功能的共存原因。是我們診療醫師的目標，以延緩或改善失智狀態。
不過商業保險中，精選傷病險、長照險、失智險等險種，對於認知功能障礙所包含的疾病，是有特定的ICD-9或ICD-10編碼的，如下圖所示，所以在疾病分類上，跟我們醫界在講的失智症病因會有所不同。
健康告知與失智症－條款與法律說明
以某家人壽公司之健康告知書為例，只要投保壽險或健康保險，就需要告知：
- 最近2個月是否曾因受傷或生病，接受醫師治療、診療或用藥?
- 過去5年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？
→ .....B.老年痴呆症
而根據「保險醫學概論」，以失智症中較常見的阿茲海默症為例
-
醫療險、傷害險：不論體況為何，保險公司都有可能拒保
-
壽險：通常對於此病，保險公司也大都予以拒保
看起來失智症對於保險公司來說，是很難承擔的體況，也確實影響到保險的對價平衡。
而在保險法中，對價平衡原則的體現，可以在第64條看到：
「訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。要保人有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得以解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。前項解除契約權，自保險人知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅；或契約訂立後經過二年，即有可以解除之原因，亦不得解除契約。」
所以保戶故意隱瞞或不實告知，影響保險公司的危險估計，即使公司已經承保保單，兩年內保險公司仍可以解除契約哦!(※除非保險事故發生後，保戶能證明未告知事項與保險事故無因果關係)
有了以上的相關知識之後，我們就可以來看看以下實際的判決。
而在保險法中，對價平衡原則的體現，可以在第64條看到：
「訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。要保人有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得以解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。前項解除契約權，自保險人知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅；或契約訂立後經過二年，即有可以解除之原因，亦不得解除契約。」
所以保戶故意隱瞞或不實告知，影響保險公司的危險估計，即使公司已經承保保單，兩年內保險公司仍可以解除契約哦!(※除非保險事故發生後，保戶能證明未告知事項與保險事故無因果關係)
有了以上的相關知識之後，我們就可以來看看以下實際的判決。
告知不實與失智症－實際判決
【臺灣新北地方法院113年度保險字第1號民事判決】
簡言之，患者在110年8月5日，因失憶症狀至某醫院就診，8月8日投保保險含疾病失能險時，其健康告知書上的「最近兩個月是否曾經受傷或生病，接受醫師治療、診療或用藥?」勾選了「否」。
而患者卻在111年9月22日起，因認知障礙至別家醫院看診，並於112年4月27日診斷患有失智症，終身無法從事任何工作，想申請失能等級表第3級之保險金理賠，所以保險公司查閱到相關病歷資料後，發現未誠實健康告知，且足以變更或減少保險人對於危險之估計，最終解除契約並拒絕理賠。
※分析
簡言之，患者在110年8月5日，因失憶症狀至某醫院就診，8月8日投保保險含疾病失能險時，其健康告知書上的「最近兩個月是否曾經受傷或生病，接受醫師治療、診療或用藥?」勾選了「否」。
而患者卻在111年9月22日起，因認知障礙至別家醫院看診，並於112年4月27日診斷患有失智症，終身無法從事任何工作，想申請失能等級表第3級之保險金理賠，所以保險公司查閱到相關病歷資料後，發現未誠實健康告知，且足以變更或減少保險人對於危險之估計，最終解除契約並拒絕理賠。
※分析
-
依原主治醫師的病例描述及證詞，患者同時有記憶衰退併執行功能障礙，不論依照當時DSM-IV-TR失智症診斷標準，或DSM-5認知障礙症，患者當時已經符合失智症/認知障礙症的臨床診斷標準，所以主治醫師才安排進一步的檢查，以確認患者是否是失智症，並排除其他病因。
-
原主治醫師下F04診斷碼，確實符合保險公司對於認知功能障礙的疾病定義，患者即使尚未確診為失智症，此告知不實，也已經影響到保險公司對危險之估計。
-
若保戶要主張其權益，避免保險公司解除契約，保戶須證明原本的看診紀錄與後來的失智症無因果關係。
結論
我們神經/精神科醫師對於失智症的診斷，有一定的流程及認定標準，並且失智症的病因與分類，不論在醫界還是保險界，都有相關資料可供參考。
不過，若等到看完醫生之後，才想到要投保保險，可能就太遲了!
因此建議大家趁身體健康時投保保險、未雨綢繆，提早規劃保障，才是風險管理的上上策哦!
(本文修改自【失智症與保險告知】原文：https://drinsurancebroker.blogspot.com/2024/10/dementia-and-health-declaration-of.html）
若有任何保險相關疑問，都可以進一步聯繫諮詢了解哦。
.jpg)
聯絡資訊
Email：lges6805@gmail.com
Line：lges6805
Facebook：保險醫生-施昱丞
IG&Threads：＠dr.insurance_broker
不過，若等到看完醫生之後，才想到要投保保險，可能就太遲了!
因此建議大家趁身體健康時投保保險、未雨綢繆，提早規劃保障，才是風險管理的上上策哦!
(本文修改自【失智症與保險告知】原文：https://drinsurancebroker.blogspot.com/2024/10/dementia-and-health-declaration-of.html）
若有任何保險相關疑問，都可以進一步聯繫諮詢了解哦。
聯絡資訊
Email：lges6805@gmail.com
Line：lges6805
Facebook：保險醫生-施昱丞
IG&Threads：＠dr.insurance_broker