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【保險判決一點通】腦動脈瘤/腦中風保險理賠探討:實例分析與條款解讀
July 13,2026
腦動脈瘤/腦中風保險理賠探討：實例分析與條款解讀
【保險醫生-施昱丞 Dr. Insurance / 著】
在先前的文章「【保險江湖一點訣】腦動脈瘤/出血性腦中風:健保與商業保險的實務認定解析」中，用腦動脈瘤/出血性腦中風這個疾病，來探討患者的病況及接受的手術，商業保險會怎麼理賠?
而實際上保險公司會不會理賠呢?
本文將以「腦動脈瘤」、「血管阻塞術」等關鍵字，查找相關的評議案件解析供大家參考喔！
腦動脈瘤與重大「疾」病險
─【107年評字第629號】
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簡言之，被保險人於107年2月18日因腦動脈瘤破裂，至急診就診，當日緊急接受腦室外引流管及腦壓監測器置放手術後，轉加護病房住院治療。因病況不穩，於107年2月27日逝世。
保險公司已於107年3月8日給付身故保險金200萬元+退還未到期保險費272,120元-扣除未清償之保單借款本息149,156元。
但受益人發現，被保險人還有投保重大疾病險100萬元，欲向保險公司爭取此保險金。
評議中心之醫療顧問認定如下：
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所以認定保險公司不須理賠重大疾病險！
腦動脈瘤栓塞手術與手術險
─【108年評字第279號】、【111年評字第1324號】、【114年評字第3535號】
這幾個案例的情況類似，都是腦動脈瘤接受栓塞手術，醫師以全民健康保險第二部第二章第二節所列之放射線診療─33075B/33144B血管阻塞術，申報健保。患者欲申請手術險理賠遭拒。
多位醫療顧問皆認定：
「1. 系爭治療不符合手術項目給付表所列舉之項目，亦無程度相當之項目，因導管治療未達手術之侵襲性。」
「2. 系爭治療不符合全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術，手術是定義開顱手術後將動脈瘤夾閉。」
所以認定保險公司不須理賠手術險！
另外【112年評字第2362號】有提到，保險公司可能考量個案狀況，通融理賠部分手術保險金，如下圖所示：
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這幾個案例的情況類似，都是腦動脈瘤接受栓塞手術，醫師以全民健康保險第二部第二章第二節所列之放射線診療─33075B/33144B血管阻塞術，申報健保。患者欲申請手術險理賠遭拒。
多位醫療顧問皆認定：
「1. 系爭治療不符合手術項目給付表所列舉之項目，亦無程度相當之項目，因導管治療未達手術之侵襲性。」
「2. 系爭治療不符合全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術，手術是定義開顱手術後將動脈瘤夾閉。」
所以認定保險公司不須理賠手術險！
另外【112年評字第2362號】有提到，保險公司可能考量個案狀況，通融理賠部分手術保險金，如下圖所示：
腦動脈瘤手術與理賠金額認定
─【110年評字第1333號】
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保戶投保實支實付及住院日額險，不幸於109年10月13日住院，於109年10月19日11時接受腦動脈瘤支架置放術，又於同日21時接受腦室外引流管置放，術後入住加護病房，於109年11月10日入住呼吸照護病房。住院收據中的材料費999201元，保險公司已由最高限額之「住院醫療費用保險金」給付50萬元，保戶欲另爭取最高30萬之「手術費用保險金」，以及主張呼吸照護病房亦屬加護病房。
評議中心認定如下：
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所以認為只能二擇一理賠，也是被打回票。
保戶投保實支實付及住院日額險，不幸於109年10月13日住院，於109年10月19日11時接受腦動脈瘤支架置放術，又於同日21時接受腦室外引流管置放，術後入住加護病房，於109年11月10日入住呼吸照護病房。住院收據中的材料費999201元，保險公司已由最高限額之「住院醫療費用保險金」給付50萬元，保戶欲另爭取最高30萬之「手術費用保險金」，以及主張呼吸照護病房亦屬加護病房。
評議中心認定如下：
所以認為只能二擇一理賠，也是被打回票。
結論
個案狀況不同，保險條款設計不同，當然會有不同的理賠結果。
不過就目前看到的幾個公開案例
不過就目前看到的幾個公開案例
- 重大疾病險在腦動脈瘤破裂出血上，確實需經六個月後，遺存殘障，才有機會理賠。
- 腦動脈瘤接受栓塞手術，確實不符合健保2-2-7條款，手術險可能會被拒絕理賠。
- 若腦動脈瘤同時接受支架置放術及腦室外引流管置放術，應有機會獲得相關「住院醫療保險金」。
(本文修改自「腦動脈瘤/腦中風保險理賠探討：案例分析與條款解讀」原文：https://vocus.cc/article/69f37251fd89780001a9eb8b）
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