Complex Odontectomy and Surgical Insurance Claims
【保險醫生-施昱丞 Dr. Insurance / 著】

有個案在診所做手術拔智齒(92016C)申請保險理賠遭拒，因此本文將會整理相關資料做說明。

可參考先前的文章「【保險江湖一點訣】拔牙與實支實付醫療險─連牙醫都不知道的小知識」。

在全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準中，關於拔牙手術的部分是歸類在「第三部牙醫」「第三章 牙科處置及手術Dental Treatment  & Operation」「第四節 口腔顎面外科Oral Surgery」的部分。

若分類為「第一項 門診處置」這就屬於健保3-3-4-1的手術，若分類為「第二項 門診手術」這就屬於健保3-3-4-2的手術，若分類為「第三項 開刀房手術」這就屬於健保3-3-4-3的手術。

所以依照現行的全民健保支付標準，複雜齒切除術(92016C)是屬於健保3-3-4-2的門診手術並沒有疑義，如下圖所示：



然而其實早期的全民健保支付標準，健保3-3-4-1是包含處置及門診手術；健保3-3-4-2才是開刀手術。
是在民國108年時，健保署修訂支付標準，將原3-3-4-1拆分為現行「3-3-4-1」+「3-3-4-2」，原3-3-4-2開刀房手術改為現行3-3-4-3延續至今。



所以複雜齒切除術(92016C)原本是屬於3-3-4-1處置及門診手術，後來才改列為3-3-4-2的門診手術，一直都不是開刀房手術。


 

所以在某些保險公司的早期保單條款中，會定義手術須符合健保2-2-7或3-3-4-2列舉之項目才是保單定義的手術，此部分的3-3-4-2，其實指的是現今支付標準中的3-3-4-3開刀房手術，保險公司也曾特別發布批註條款，說明原保單所稱的3-3-4-2手術，配合健保標準修正為3-3-4-3手術，如下圖所示：



所以複雜齒切除數(92016C)，自始至終一直都不是開刀房手術，以這個保單條款來看，確實不在保單條款定義之手術範圍內，可想而知保險公司是不願意理賠的。


 

查找相關評議資料，可以找到許多件評議決定文，以【114年評字第2924號】為例，被保險人因左上第三大臼齒阻生齒於113年12月14日，在局部麻醉下於診所行切開翻瓣之複雜齒切術，拔除左上第三大臼齒阻生齒，放置異體骨膠原蛋白，放置異體骨膠原蛋白，並於術後縫合傷口。欲向保險公司申請理賠遭拒。

評議中心之醫療顧問確實說到：

「1. 於108年以前健保支付標準第三部第三章第四節第二項係指『開刀房手術』，之後健保支付標準第三部第三章第四節第二項是『門診手術』；而第三部第三章第四節第三項為『開刀房手術』。是以，申請人投保系爭附約時(106年10月27日)之健保支付標準第三部第三章第四節第二項係為開刀房手術。
2.系爭手術非現行健保支付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第三項所列之手術項目。」

所以認定保險公司不須理賠。


 

可以理解保戶的憤怒及不滿，認為保險公司在玩文字遊戲，不過確實依健保支付標準來看，保險公司認為的手術，只有開刀房手術，門診手術並不在理賠範圍內，評議中心之醫療顧問也可能持相同看法。

至於如果上了法院，法官會怎麼樣看待那就不一定了...


(本文修改自「是健保3342?還是健保3343?─論複雜齒切除術(92016C)與手術理賠原文：https://drinsurancebroker.blogspot.com/2026/05/33423343-92016c-complex-odontectomy-and.html)

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