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【保險江湖一點訣】拔牙與實支實付醫療險－連牙醫都不知道的小知識
June 06,2025
拔牙與實支實付醫療險─連牙醫都不知道的小知識
Tooth Extraction and Medical Payments Insurance
【保險醫生-施昱丞 Dr. Insurance / 著】
實支實付醫療險對於牙科手術的認定，一直常有理賠爭議，尤其牙科手術多需額外自費，數萬至20~30萬元不等，若無保險給付，對一般人而言，是家庭財務的極大負擔，但一般實支實付醫療險，是以「住院醫療」為出發點理賠，「門診手術、特定處置」為例外給付，因而保戶、醫師、業務員/經紀人、保險公司之間，對於牙科治療的給付與否時常有所爭議，因此本文將會針對「拔牙」現在的醫療與商業保險的認定進行相關的介紹，讓大家有進一步的認識。
實支實付醫療險對於牙科手術的認定，一直常有理賠爭議，尤其牙科手術多需額外自費，數萬至20~30萬元不等，若無保險給付，對一般人而言，是家庭財務的極大負擔，但一般實支實付醫療險，是以「住院醫療」為出發點理賠，「門診手術、特定處置」為例外給付，因而保戶、醫師、業務員/經紀人、保險公司之間，對於牙科治療的給付與否時常有所爭議，因此本文將會針對「拔牙」現在的醫療與商業保險的認定進行相關的介紹，讓大家有進一步的認識。
什麼是拔牙手術(Tooth Extraction)？什麼情況下要拔牙？
（參考資料「牙齒一定要拔嗎?什麼情況要拔牙?需要拔牙的六種情況!」）
拔牙，在中文解釋寫為「從口腔中去除牙齒的手術」。英文較為精確寫為「The removal of teeth from the dental alveolus (socket) in the alveolar bone」（從牙槽骨的牙槽中去除牙齒）。
至於什麼時候需要拔牙呢？
只要牙齒有：
拔牙，在中文解釋寫為「從口腔中去除牙齒的手術」。英文較為精確寫為「The removal of teeth from the dental alveolus (socket) in the alveolar bone」（從牙槽骨的牙槽中去除牙齒）。
至於什麼時候需要拔牙呢？
只要牙齒有：
- 智齒
- 殘根
- 牙齒裂或蛀到牙根
- 牙周病拔牙
- 矯正拔牙
- 為了整體狀況拔牙
何謂翻瓣手術(Flap Surgery)?
（參考資料「【牙周病治療經驗】什麼情況需要做牙周翻瓣手術？嚴重牙周病推薦必看」）牙周翻瓣手術(Periodontal Flap Surgery)，是透過小範圍的將牙齦翻開，讓醫師可以更清楚看到牙根與齒槽骨，有效處理附近的骨組織或軟組織。
以前有保險業前輩在說，如果診斷書有寫到「翻瓣」的話，會比較容易申請到手術險/實支實付險理賠。或許是翻瓣的部分，比較符合很久以前保險業關於手術的定義，只要在治療過程中有麻醉、切割、縫合的行為，就屬於手術。不過實際上保險公司是否仍以此標準來認定還是有待商榷。
健保給付中的拔牙手術
「全民健保牙醫門診總額臨床治療指引(Clinical Practice Guidelines for Dentistry)」對於各種健保術式的定義相當明確，並且都需要X光佐證，所以也不是牙醫師可以隨便胡亂申報或寫在診斷書的。
以下根據「牙醫師門診總額臨床指引」以及「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」對不同拔牙方式作介紹。
以下根據「牙醫師門診總額臨床指引」以及「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」對不同拔牙方式作介紹。
- 第三部第三章第四節第一項(3-3-4-1)口腔顎面外科Oral Surgery 處置
92013C 簡單性拔牙
92014C複雜性拔牙
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- 第三部第三章第四節第二項(3-3-4-2)口腔顎面外科Oral Surgery 門診手術
92015C 單純齒切除術
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而且牙醫門診總額臨床治療指引還有附圖譜說明怎麼樣的狀況才符合92015C單純齒切除術，如下圖所示：
92016C複雜齒切除術
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另外還有，92063C手術拔除深部阻生齒，健保有特定規範，也是屬於3-3-4-2口腔顎面外科Oral Surgery門診手術的範圍內。
不同保單關於牙科處置或手術的認定
先簡單歸納一下：
-
92013C簡單性拔牙、92014C複雜性拔牙，屬於牙科門診處置(3-3-4-1)
-
92015C單純齒切除術、92016C複雜齒切除術、92063C手術拔除深部阻生齒，屬於牙科門診手術(3-3-4-2)
- 健保2-2-7 and/or 3-3-4-3限制
如下圖所示，如果直接這樣明定的，那以上拔牙手術通通不會理賠，因為前面講到的術式，都是在健保3-3-4-1或3-3-4-2裡面。
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- 保單名列「門診手術/門診特定處置表」
以下是較常規劃的保單內容：
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可以看到只要是複雜性拔牙以及門診手術，就會給予相對應的理賠，所以理賠範圍是比較廣的。
另一家條款載明如下：
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這家的寫法就比較簡單，只要有拔牙，並且符合傳統麻醉、切割、縫合的手術定義，就將買的額度x5%定額給付。
- 較早的實支實付保單
不過如果保單沒有寫清楚，就變成是保戶、醫師、業務員、保險公司各自表述，就要看怎麼「據理力爭」了。
2階段拔阻生智齒怎麼理賠?
之前看到這則新聞「免驚!2階段拔阻生智齒不傷神經」，裡面提到「牙冠切除暨牙根牽引術」，查了一下健保支付碼是查不到的，好像也無法對應到前面講的那幾種拔牙手術，所以這種自費手術雖然副作用小，但是本來用複雜手術處理可以領理賠金，後來用分階段做，反而會拿不到理賠金，可能就會造成客戶心中對保險公司的不滿了....
總結
拔牙看似概念簡單，但在牙醫學及保險醫學上，認定有許多差異，箇中眉角也相當複雜，希望藉由此文能讓社會大眾了解其中的複雜性，也期望保險公司可以設計出更適合的保單，讓牙科自費手術也有商業保險給付，造福患者!
（本文修改自「拔牙與實支實付醫療險 - 連牙醫師都不知道的小知識」原文：https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/10/tooth-extraction-and-medical-payments.html）
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