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【保險判決一點通】精神病核保實務案例分享
September 18,2025
精神病核保實務案例分享
Practical Cases on Mental Health Underwriting
【保險醫生-施昱丞 Dr. Insurance / 著】
【保險醫生-施昱丞 Dr. Insurance / 著】
近日中華民國人壽保險商業同業公會、中華民國產物保險商業公會、與醫師公會全聯會&台灣精神醫學會研商擬定「精神病核保實務案例分享」，希望讓社會大眾、醫界與保險界，對精神病/精神疾病如何保險核保，有更確切的概念，因此本文將會整理與精神病/精神疾病相關的保險醫學知識，並且分析實務案例可能會遇到的問題。
什麼是精神病？什麼是精神疾病?
在先前的文章「【保險江湖一點訣】到精神科就診可以保保險嗎?關於精神病與精神疾病─醫學定義與分類」有提到《精神衛生法》關於精神疾病的定義為：
「指思考、情緒、知覺、認知、行為及其他精神狀態表現異常，致其適應生活之功能發生障礙，需給予醫療及照顧之疾病，但反社會人格違常者，不包括在內。」
而精神疾病當中，若患者有脫離現實感(loss of contact with reality)，如出現妄想、幻覺等，這就是精神病(Psychosis)或精神病性狀態(Psychotic State)，是屬於精神疾病當中，比較嚴重的一種狀況。
若參考健保重大項目之慢性精神病：
「指思考、情緒、知覺、認知、行為及其他精神狀態表現異常，致其適應生活之功能發生障礙，需給予醫療及照顧之疾病，但反社會人格違常者，不包括在內。」
而精神疾病當中，若患者有脫離現實感(loss of contact with reality)，如出現妄想、幻覺等，這就是精神病(Psychosis)或精神病性狀態(Psychotic State)，是屬於精神疾病當中，比較嚴重的一種狀況。
若參考健保重大項目之慢性精神病：
- 失智症
- 譫妄
- 思覺失調症
- 憂鬱/躁鬱症
- 妄想性疾病
- 自閉症等廣泛性發展疾病
都可能會嚴重到有精神病(Psychosis)
而在預計發布修改的要保書填寫說明例示中，精神病被定義為：
「係指思覺失調症、躁鬱症(雙相情緒障礙症)...等，導致腦部功能失調、個人與現實脫節，例如出現幻覺、妄想、思維混亂等症狀，其特徵是指思考、情緒、知覺、認知、行為及其它精神狀態表現異常，導致個體在適應生活方式出現障礙，需接受醫療及照顧之疾病。」
而在預計發布修改的要保書填寫說明例示中，精神病被定義為：
「係指思覺失調症、躁鬱症(雙相情緒障礙症)...等，導致腦部功能失調、個人與現實脫節，例如出現幻覺、妄想、思維混亂等症狀，其特徵是指思考、情緒、知覺、認知、行為及其它精神狀態表現異常，導致個體在適應生活方式出現障礙，需接受醫療及照顧之疾病。」
如下圖所示：
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實務上的保險健康告知
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基本上投保壽險、健康保險、傷害保險，健康告知書都有可能要求客戶說明5年內是否因精神病而接受醫師治療、診療或用藥？
另外如果
- 最近二個月內曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥
- 過去5年內曾因受傷或生病住院治療七日以上
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另外雖然一般要保書都僅限於精神病才需要告知，但有少數保險公司之要保書，有寫到精神官能症的部分，所以客戶在投保時，可能需要特別注意。
實務上的保險核保認定
根據《保險醫學概論》，若「精神病」誠實告知保險公司
- 壽險：僅急性發病1次，目前正常就業，且已5年未再復發，可考慮輕度加點或不加點承保。
- 傷害險：已完全痊癒5年以上，且不需再服用藥物者，可正常費率承保。
- 醫療險：宜拒保。
若「精神官能症」誠實告知保險公司
- 壽險：若休息及工作正常，治療超過6個月以上，且不需服藥者，可不加點承保。其餘狀況可能加點承保甚至拒保。
- 傷害險：病因去除逾3年者，可正常費率承保。其餘狀況可能加費承保或延期。
- 醫療險：病因去除逾5年者，可正常費率承保。其餘狀況可能加費承保或延期。
至於實務上，精神官能症(如焦慮症)的承保認定，可參考以下文章介紹「【保險判決一點通】焦慮症可以投保嗎?投保實務-焦慮症」。
精神病核保實務案例分享
保險界及醫學界共同研商公佈「要保書填寫說明例示」，讓社會大眾可以更了解實務上投保保險，需不需要告知相關的病況。- 案例一：思覺失調症屬精神病，需誠實告知
- 案例二：失眠、睡眠障礙不屬於精神病
若符合以下情形，可不需告知。
- 最近二個月內「未」接受醫師治療、診療或用藥
- 過去5年內「未」住院治療七日以上
- 案例三：廣泛性焦慮症不屬於精神病
若符合以下情形，可不需告知。
- 最近二個月內「未」接受醫師治療、診療或用藥
- 過去5年內「未」住院治療七日以上
- 案例四：接受心理師的心理諮商，不屬於醫師治療、診療或用藥，不需告知
小心已在疾病不理賠
可參考先前的文章「【保險判決一點通】帶病投保，保險會理賠嗎？─自閉症與已在疾病判決為例」。.png)
不過對於有潛在疾病的客戶，想要投保商業保險，除了保險法64條的「據實說明義務」需遵守外還要注意健康保險中(※非所有人身保險都適用!!)，被保險人已在疾病或妊娠情況，保險公司是不理賠的喔！所以即便客戶順利投保後，也不代表到時候生病住院時，精神疾病的部分，可以獲得理賠喔.....
結論
精神病/精神疾病如何保險核保，與醫學上如何定義與分類，是存在已久且爭議不斷的議題，保險界及精神醫學界能夠交流形成共識，希冀能減少精神病患投保保險的潛在爭議，真正落實保險的對價平衡，幫助到有需要的保戶哦！
（本文修改自「精神病核保實務案例分享」原文：https://drinsurancebroker.blogspot.com/2025/07/practical-cases-on-mental-health.html）
若有任何保險相關疑問，都可以進一步聯繫諮詢了解哦。
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（本文修改自「精神病核保實務案例分享」原文：https://drinsurancebroker.blogspot.com/2025/07/practical-cases-on-mental-health.html）
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