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【保險判決一點通】腦出血+跌倒，意外(傷害)險會理賠嗎?
December 03,2025
腦出血+跌倒，意外(傷害)險會理賠嗎？
Brain Hemorrhage and Personal Accident Insurance
【保險醫生-施昱丞 Dr. Insurance / 著】
腦中風常年位居國人十大死因前五名，危害國人健康甚鉅，並且疾病發生時間快速，常讓人措手不及，此時病人可能突然失去平衡，而跌倒造成外傷。
然而若同時有腦出血+跌倒/頭部外傷，可以被認定為「創傷性腦出血」理賠意外(傷害)險嗎？本文將會簡單做整理及論述供大家參考。
什麼是腦中風？
關於腦中風，在先前的文章「腦中風是什麼？醫學背景知識介紹」中有簡單說明。
腦中風是腦部的血管疾病(包含狹窄、阻塞或破裂)，造成腦部神經功能失常的疾病，主要分成兩類：出血性中風及缺險性中風。
出血性中風約佔其中25%左右，而高血壓性腦出血，常見的出血位置為：
腦中風是腦部的血管疾病(包含狹窄、阻塞或破裂)，造成腦部神經功能失常的疾病，主要分成兩類：出血性中風及缺險性中風。
出血性中風約佔其中25%左右，而高血壓性腦出血，常見的出血位置為：
-
基底核
-
視丘
-
大腦皮質下
-
小腦
-
腦幹等深層腦區
所以跟一般頭部外傷的出血位置(創傷性腦出血)有所不同。
若病情明確，臨床醫師可循一般醫理判斷為外傷造成的腦出血，又或是自發性疾病造成。
若病情明確，臨床醫師可循一般醫理判斷為外傷造成的腦出血，又或是自發性疾病造成。
什麼是意外傷害的定義？
在先前文的文章「食物中毒與意外傷害/責任險認定」當中有提到《保險法第131條》：
「傷害被保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責，前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」
而在保險法上的論述，應著重舉證為「外來突發」之意外傷害事故。
所以事件的發生有沒有「外來性」，是否「非內在身體過程(非疾病)」造成，就會是法院判決的重要考量。
「傷害被保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責，前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」
而在保險法上的論述，應著重舉證為「外來突發」之意外傷害事故。
所以事件的發生有沒有「外來性」，是否「非內在身體過程(非疾病)」造成，就會是法院判決的重要考量。
腦出血+跌倒/頭部外傷，法院肯認意外(傷害)險須理賠
簡言之，92年4月12日，被保險人被發覺在家中死亡多時，經司法相驗後，受益人欲向保險公司申請意外身故保險金，竟被拒絕理賠，因為其死亡證明書上，死亡之直接原因縱為「腦溢血」，先行原因為「更衣中跌倒」及「右眼血腫及鈍力傷」，然而死亡方式則勾選「病死或自然死」而非「意外」，而被保險公司認定「非意外傷害身故」不予理賠。
法官考量檢驗員的說詞後，認定：
「由於未解剖屍體，無法十分確定腦溢血是否即為死因....對於腦溢血死者無法判斷原因是疾病或跌倒時，應做有利被保險人之解釋，而推定為意外傷害事故」
法官爰引保險法第54條第2項規定：「保險契約之解釋....如有疑義時，以作有利於被保險之解釋為原則。」算是很幫忙保戶了。
不然依照《保險法》所言：
「保險法第54條第2項是用以解釋不明確的定型化保險契約條款，而非謂於事實不明時，亦應做有利於被保險人之認定，二者不應混為一談。」
腦出血+跌倒/頭部外傷，法院認定為疾病造成，傷害險不須理賠
在好幾個判決/案例中(臺灣高等法院101年度保險上字第20號民事判決、臺灣基隆地方法院113年度保險字第2號、浴室滑倒不是意外???傷害險理賠的關鍵一次解析)
即便被保險人合併腦出血+跌倒，民眾可能會認為有跌倒受傷，就是意外發生，意外(傷害)險該理賠，但是在一般醫理上，腦出血會造成對側肢體偏癱。
（例如：患者跌倒後右側手腳無力，頭部電腦斷層檢查後發現，右側硬腦膜下出血、左側基底核出血，依神經解剖學知識推斷患者的肢體無力，較有可能是左側基底核出血造成的。）
所以患者的跌倒外傷，對應其大腦出血位置範圍，是先出血後跌倒，還是先跌倒造成出血，大概醫師會有個底。
無怪乎法官會說「難認被保險人之失能、死亡結果，與其因意外跌倒事故間存在因果關係」，所以法院判定保險公司不須理賠意外傷害險了。
即便被保險人合併腦出血+跌倒，民眾可能會認為有跌倒受傷，就是意外發生，意外(傷害)險該理賠，但是在一般醫理上，腦出血會造成對側肢體偏癱。
（例如：患者跌倒後右側手腳無力，頭部電腦斷層檢查後發現，右側硬腦膜下出血、左側基底核出血，依神經解剖學知識推斷患者的肢體無力，較有可能是左側基底核出血造成的。）
所以患者的跌倒外傷，對應其大腦出血位置範圍，是先出血後跌倒，還是先跌倒造成出血，大概醫師會有個底。
無怪乎法官會說「難認被保險人之失能、死亡結果，與其因意外跌倒事故間存在因果關係」，所以法院判定保險公司不須理賠意外傷害險了。
結論
自發性腦出血＋跌倒/頭部外傷能否爭取到意外(傷害)險理賠，大部分的狀況，應回到醫學事實的認定，以及保險法上的「意外傷害」定義，若是疾病引起的自發性腦出血，為病人此次事件的主因，考量其不具「外來性」要爭取意外(傷害)險的理賠，就有難度了。
因此事先做好醫療險、重大傷病險....等健康保險，甚至壽險的規劃，才能有效轉嫁人身風險哦！
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(本文修改自「腦出血+跌倒 意外(傷害)險會理賠嗎?」原文：https://drinsurancebroker.blogspot.com/2025/10/brain-hemorrhage-and-personal-accident.html）
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