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【保險判決一點通】傷病險會理賠癌症嗎?－理賠實務：傷病／疾病險癌症定義與保險給付
April 17,2025
傷病險會理賠癌症嗎?－理賠實務：傷病／疾病險癌症定義與保險給付
Cancer Definition and Critical Illness Insurance Claim
【保險醫生-施昱丞 Dr.Insurance / 著】
在先前的文章「癌症定義：癌症一次金與重大傷病險的不同」提到了關於癌症的定義以及在商業保險上的認定。
而本文將會透過【113年評字第902號】案例，讓我們了解到不同的「傷病一次金」保險，在實際的理賠上可能會遇到什麼問題哦!
【保險醫生-施昱丞 Dr.Insurance / 著】
在先前的文章「癌症定義：癌症一次金與重大傷病險的不同」提到了關於癌症的定義以及在商業保險上的認定。
而本文將會透過【113年評字第902號】案例，讓我們了解到不同的「傷病一次金」保險，在實際的理賠上可能會遇到什麼問題哦!
癌症險與重大傷病險的認定差異
在「癌症定義：癌症一次金與重大傷病險的不同」當中提到過107年以後的商業保險與重大傷病險的比較，如下圖所示：
(1).png)
不過在後來的實務經驗當中，發現早期的重大傷病/特定傷病/癌症險種可能會將部分初期或輕度癌症，列為條款之除外不保的範圍，於是就有了以下案例。
簡評【113年評字第902號】
簡言之，患者於民國98年投保某特定傷病險附約50萬元，於112年發現罹患「左側臀部皮膚纖維惡性腫瘤」、「左側臀部皮膚纖維惡性腫瘤(非皮膚癌)」，於某醫院接受手術及冷凍治療，並已領有重大傷病卡。
然而保險公司查到某醫院的病理報告，其記載患者罹患的是Myxoid dermatofibrosarcoma protuberans，這種隆突性皮膚纖維肉瘤(dermatofibrosarcoma protuberans)，保險公司認為是惡性黑色素瘤以外之皮膚癌，屬條款之除外不保的範圍而拒絕理賠。
然而保險公司查到某醫院的病理報告，其記載患者罹患的是Myxoid dermatofibrosarcoma protuberans，這種隆突性皮膚纖維肉瘤(dermatofibrosarcoma protuberans)，保險公司認為是惡性黑色素瘤以外之皮膚癌，屬條款之除外不保的範圍而拒絕理賠。
最後評議中心的醫療顧問認定此種Myxoid dermatofibrosarcoma protuberans「是由真皮的結締組織產生肉瘤，屬於低惡性度肉瘤，並不包括在皮膚癌除外項目內，因為它發生不在皮膚」，最後評議中心依此認定，保險公司須給付50萬元及遲延利息。
- 在中文文獻當中，確實有病例報告寫到：「隆突性皮膚纖維肉瘤(dermatofibrosarcoma protuberans, DFSP)是一種罕見的低度惡性皮膚腫瘤」，因此保險公司可能才會如此認定。
- 不過英文文獻很明顯地說了「Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) stands as a rare soft tissue sarcoma(軟組織肉瘤)」
所以這種隆突性皮膚纖維肉瘤(dermatofibrosarcoma protuberans, DFSP)，應該不是一般認定的皮膚癌哦！
結論
由此案例可知：-
早期保單有可能不理賠初期或輕度癌症，造成癌症保障的缺口，請大家務必小心留意。
-
個人認為重大傷病險相對來說認定標準較符合醫療現實，雖然重大傷病險不理賠原位癌/0期癌，但這個案例中，重大傷病險應該就直接見卡理賠了，比較不會有癌症定義的問題。
所以聰明的您會買癌症險、重大傷病險，還是特定傷病險呢? 可以仔細好好斟酌考慮哦！
（本文修改自「理賠實務－傷病/疾病險癌症定義與保險給付」原文：https://drinsurancebroker.blogspot.com/2024/10/cancer-definition-and-critical-illness.html）
若有任何保險相關疑問，都可以進一步聯繫諮詢了解哦。
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