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健保型重大傷病險介紹
February 19,2025
健保型重大傷病險介紹
Introduction of (NHI) Major Illness Insurance【保險醫生-施昱丞 Dr. Insurance / 著】
近年來，重大「傷」病險，是相當熱門的險種，由於其保障範圍廣，條款相對容易理解，並且理賠爭議相對較少，在網路上許多保險/理財達人也極力推薦。
然而，發現許多人對於條款的內容，還是有些不了解或誤解的部分，因此本文整理了以下資料供大家參考。
然而，發現許多人對於條款的內容，還是有些不了解或誤解的部分，因此本文整理了以下資料供大家參考。
什麼是健保型重大傷病險?
健保有規定全民健康保險重大傷病項目，目前有30大類，至少幾百種疾病，只要醫師發現患者罹患其中的疾病，可幫患者向健保局申請重大傷病證明，就可以減免健保自行負擔費用。
而健保型重大傷病險，就是去掉8項除外不保疾病，只要罹患22項、300多種疾病之一，並且取得重大傷病證明，就可以向保險公司取得一次性保險金。
例如：某市場熱門一年期重大傷病險，30歲女性，年繳保費3700元，若不幸罹患全身性紅斑狼瘡症，並取得重大傷病卡，就可向保險公司申請100萬元保險金理賠。
而健保型重大傷病險，就是去掉8項除外不保疾病，只要罹患22項、300多種疾病之一，並且取得重大傷病證明，就可以向保險公司取得一次性保險金。
例如：某市場熱門一年期重大傷病險，30歲女性，年繳保費3700元，若不幸罹患全身性紅斑狼瘡症，並取得重大傷病卡，就可向保險公司申請100萬元保險金理賠。
22項重大傷病包含哪些項目?
不過在保險理賠條件上，癌症、重大燒燙傷、急性腦中風、肝硬化症等疾病，重大傷病險是比較寬鬆的，並且保險金不會照病情嚴重度打折。
重大傷病險之8類除外不保
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之前遇過的病人，因為克氏症候群(Klinefelter's syndrome)的ICD 10診斷碼為Q98.4，屬於染色體異常，因此並不在承保理賠範圍內。
然而對於罕見疾病的認定，因為不同的疾病診斷碼不同，所以可能有些可以理賠、有些無法理賠。
例如：裘馨氏肌肉失養症(Duchenne muscular dystrophy)，ICD 10診斷碼為G71.0，屬於「先天性肌肉萎縮症」，可能不理賠；但是GNE遠端肌病變(GNE myopathy)，ICD 10診斷碼為G71.8，屬於「罕見疾病」，可以理賠。
另外，如果患者的罕見疾病實在太罕見，沒有列入衛生福利部公告之罕見疾病，這樣也是無法申請重大傷病證明，以及商業保險給付的。
然而對於罕見疾病的認定，因為不同的疾病診斷碼不同，所以可能有些可以理賠、有些無法理賠。
例如：裘馨氏肌肉失養症(Duchenne muscular dystrophy)，ICD 10診斷碼為G71.0，屬於「先天性肌肉萎縮症」，可能不理賠；但是GNE遠端肌病變(GNE myopathy)，ICD 10診斷碼為G71.8，屬於「罕見疾病」，可以理賠。
另外，如果患者的罕見疾病實在太罕見，沒有列入衛生福利部公告之罕見疾病，這樣也是無法申請重大傷病證明，以及商業保險給付的。
如何申請重大傷病險理賠？
條款如下：.png)
因為現在重大傷病證明註記於健保卡內，不再寄送紙本證明，所以可向健保署申請及下載重大傷病證明核定通知函，提供給保險公司，不然就是請醫師開診斷書、醫療費用減免收據，及相關病歷摘要，把這些資料送給保險公司審查。
常見問題整理
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重大傷病項目只增不減？
不是，是以從新從優為原則。
雖然看近幾年來的重大傷病項目趨勢，是朝著增加項目的方向進行
例如：民國91年9月1日起，罕見疾病全數納入重大傷病範圍。
但事實上，重大傷病項目也有減少的可能。
例如：新聞「重大傷病中除名，愛滋就醫變貴了」
如下圖所示
雖然看近幾年來的重大傷病項目趨勢，是朝著增加項目的方向進行
例如：民國91年9月1日起，罕見疾病全數納入重大傷病範圍。
但事實上，重大傷病項目也有減少的可能。
例如：新聞「重大傷病中除名，愛滋就醫變貴了」
如下圖所示
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所以許多人以為的健保重大傷病項目只增不減，或許是種誤解，重大傷病的認定，是為減輕重病者就醫經濟負擔，何謂「重病」的認定，會隨著醫療科技、環境而改變，所以事實上，健保重大傷病項目是可增可減的。
不過重大傷病險上，條款會這麼寫：
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所以簡單來說，是從新從優原則，即便後來重大傷病項目取消了，還是可以依照投保時保單條款上所列的疾病項目來申請理賠。
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重大傷病險已涵蓋所有醫學重大疾病？
答案是沒有。
例如：
1. 心肌梗塞等心臟疾病（國人十大死因第2名）
2. 嚴重巴金森症
3. 腦血管動脈瘤開顱手術
4. 良性腦腫瘤併神經障礙後遺症
這些疾病是其他險種有涵蓋到，但純健保型重大傷病險是沒有保障的，所以保戶在險種選擇上，要詳加考慮。
例如：
1. 心肌梗塞等心臟疾病（國人十大死因第2名）
2. 嚴重巴金森症
3. 腦血管動脈瘤開顱手術
4. 良性腦腫瘤併神經障礙後遺症
這些疾病是其他險種有涵蓋到，但純健保型重大傷病險是沒有保障的，所以保戶在險種選擇上，要詳加考慮。
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重大傷病險不理賠阿茲海默症？血管型失智症？
阿茲海默症的ICD10診斷碼為G30，但事實上，阿茲海默症屬於失智症的一種，所以請醫師依照患者情況下F03.90 or F03.91的診斷，並附上CDR報告，F03.90 or F03.91屬於重大傷病項目第六大類－慢性精神病，理論上失智病人合併精神病症狀（妄想、憂鬱等），都可請領重大傷病證明。
延伸閱讀→「失智症之相關社會福利及保險給付」
另外，F01.50／F01.51是血管型失智症診斷碼，也屬於重大傷病項目第六大類，所以也可以比照辦理請領重大傷病證明。
延伸閱讀→「失智症之相關社會福利及保險給付」
另外，F01.50／F01.51是血管型失智症診斷碼，也屬於重大傷病項目第六大類，所以也可以比照辦理請領重大傷病證明。
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小心！你的保單可能直接無效？
可參考下圖保單條款：
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簡單說，在投保之前有取得or投保時正在申請重大傷病證明，保險公司直接免責不賠，之前看到有網友不清楚小時候是否有「被」申請過重大傷病證明的情形，可下載「健保快易通」APP查詢，或撥打健保署免付費專業0800-030-598詢問。
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什麼是職業病？請領職災保險傷病給付或因公受傷，就是職業病嗎？
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如圖所示，健保重大傷病項目對於職業病是有限定病名的，主要包含：
1. 塵肺症
2. 職業性重聽
3. 輻射引起之疾病
4. 工作上化學藥劑及重金屬中毒及其續發症
等各種疾病，所以並不是「執行職務而致傷害」就是職業病。職業病雖然是屬於重大傷病險的8類除外不保項目，但勞工保險對於職業病有另外的社會救助與保險補償，所以有勞保是非常重要的。
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糖尿病是重大傷病嗎？若得糖尿病，重大傷病險是否可以理賠？
糖尿病不會理賠。
糖尿病可粗分成：
1. 第一型糖尿病（胰島素依賴型糖尿病）
→「屬於」重大傷病
2. 第二型糖尿病
→「不屬於」重大傷病
重大傷病卡如圖所示：
糖尿病可粗分成：
1. 第一型糖尿病（胰島素依賴型糖尿病）
→「屬於」重大傷病
2. 第二型糖尿病
→「不屬於」重大傷病
重大傷病卡如圖所示：
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但第一型糖尿病所屬的「七、先天性新陳代謝異常疾病」是屬於重大傷病險中的除外不保的部分，所以患者無法投保重大傷病險，即便有重大傷病險，也無法獲得理賠。
結論
綜上所述，對保戶而言，雖然健保型重大傷病險仍有其不足之處，但因為有諸多優點，因此仍然推薦大家可以投保，對於醫師們而言，我們的診斷相當重要，不僅決定了患者後續醫療上的檢查、治療、預後....等議題，在醫療保險上，更是請領保險金的重要依據，可說是一紙(診斷書)千金。
（本文修改自「健保型重大傷病險介紹(上)」原文：https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/09/introduction-of-nhi-major-illness.html；
「健保型重大傷病險介紹(下)」原文：https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/09/q-introduction-of-nhi-major-illness.html）
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（本文修改自「健保型重大傷病險介紹(上)」原文：https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/09/introduction-of-nhi-major-illness.html；
「健保型重大傷病險介紹(下)」原文：https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/09/q-introduction-of-nhi-major-illness.html）
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