【保險判決一點通】投保前有精神官能症，保後才發生憂鬱症，保險公司理賠嗎？

January 17,2025
投保前有精神官能症，保後才發生憂鬱症， 保險公司理賠嗎

投保前有精神官能症，保後才發生憂鬱症，保險公司理賠嗎？

Major Depressive Disorder and Neurotic depression
【保險醫生-施昱丞 Dr. Insurance / 著】

精神疾病的診斷及治療，其實並不容易，若要將其應用於保險核保理賠的認定上，可能是更加困難。
在上一篇的文章「憂鬱症的相關社會福利及保險給付」中，我們認識到與憂鬱情緒相關的精神診斷有各種不同的定義。
也在先前的「帶病投保，保險會理賠嗎?─自閉症與已在疾病判決為例」，我們了解到保險法第127條在健康保險中，保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況，保險公司是不予理賠的。

那如果客戶/病人原本罹患「精神官能性憂鬱症」後來卻因為「重度憂鬱症」住院治療呢？這樣算是「已在疾病」能夠理賠嗎？本文將會以這個例子為大家進行相關的分析。

 

什麼是精神官能症(Neurosis)與精神官能性憂鬱症(Neurotic depression)?

「到底什麼是精神病(Psychotic)？什麼又是精神官能症(Neurotic)呢？」
 
根據英文文獻
「The term “psychotic” refers to a severe disorder with delusions and hallucinations, 
“neurotic” to a milder disorder without these,
 and often with the connotation of a vulnerable personality.」
  • 精神病(Psychotic)指的是：伴隨妄想和幻覺的嚴重疾病
  • 精神官能症(Neurotic)指的是：沒有幻覺妄想等嚴重精神病理症狀的身心症，但通常帶有脆弱人格含義

而美國精神醫學會，在1986年出版的精神疾病診斷與統計手冊(DSM-II)中，「憂鬱型精神官能症」(Depressive neurosis)的說明為：
「因內在衝突或可識別的事件（例如失去愛人或珍惜的財產）而產生的過度憂鬱反應」
並且，「焦慮是精神官能症的主要特徵」。

然而後來的精神醫學研究發現，原本依照國際疾病與相關健康問題統計分類(ICD)第九版(ICD-9)，被診斷為「精神官能性憂鬱症(Neurotic depression)」的患者：
 


我們發現
「精神官能性憂鬱症(Neurotic depression)」
「憂鬱型精神官能症(Depressive neurosis)」
其實是個很模糊的臨床診斷，包含了不同種的疾病，因而美國精神醫學會在DSM-III以後，已不再使用「精神官能性憂鬱症」這樣的詞彙。

所以從近年來的美國精神醫學觀點
  • 精神官能性憂鬱症(Neurotic depression)
  • 重度憂鬱症(Major Depressive Disorder, MDD)
  • 輕鬱症(Dysthymic Disorder)
  • 憂鬱性適應障礙(Depressive Adjustment Disorder)
可能並非同樣的疾病，有了這樣的觀念之後，我們再來看看實際的評議書！

 

精神官能性憂鬱症與重度憂鬱症─論【101年評字第001623號】

簡言之，客戶於民國91年，向保險公司投保住院醫療保險，並且於101年4月，因重度憂鬱症住院接受治療，然後保險公司發現客戶於投保前，即經醫師診斷為精神官能性憂鬱症，所以依照保險法第127條規定「已在疾病」而不予理賠。

評議中心的醫療顧問表示：

「精神官能性憂鬱症(Neurotic depression)指外在壓力和個人性格和因應壓力不佳所形成的輕度憂鬱、煩躁。」
「目前在精神醫學界認為精神官能性憂鬱症和重度憂鬱症是不同的兩個疾病，有精神官能性憂鬱症的人並不一定會演變成重度憂鬱症；重度憂鬱症的病人更不一定要先得到精神官能性憂鬱症不可。」

所以精神官能性憂鬱症(Neurotic depression)與重度憂鬱症(MDD)非屬同一疾病，就不符合保險法第127條規定「已在疾病」的要件，保險公司應理賠保險金。

 

結論

  • 依照近代美國精神醫學的觀點，精神官能性憂鬱症應進一步區分診斷為其他疾病。
  • 當保險公司主張保險法第127條「已在疾病」不理賠時，前提是投保前所罹患疾病與申請理賠之疾病，要是同一種疾病哦！

但醫學是一門更新很快的科學，對於疾病的見解不可同日而語，不宜直接推論至未來的案件，仍須看原保險合約內容以及當時的醫學見解而定。



（本文修改自「重鬱症與精神官能性憂鬱症─論101年評字第001623號」原文：https://drinsurancebroker.blogspot.com/2024/12/101-001623-major-depressive-disorder.html）
 
若有任何保險相關疑問，都可以進一步聯繫諮詢了解哦。



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【孩子有ADHD可以保保險嗎?－ADHD與保險核保】 【憂鬱症的相關社會福利及保險給付】
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