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【保險江湖一點訣】長照險與失能險的介紹
October 15,2024

長照險與失能險的介紹
【保險醫生-施昱丞Dr.Insurance / 著】
許多人對於長照險與失能險的差別感到混亂、不清楚之間的差異,因此本文透過個人的知識與經驗,來幫大眾分析、比較兩者之間的不同,幫助大家之後可以更好地依照自身的需求來規劃。
許多人對於長照險與失能險的差別感到混亂、不清楚之間的差異,因此本文透過個人的知識與經驗,來幫大眾分析、比較兩者之間的不同,幫助大家之後可以更好地依照自身的需求來規劃。
何謂長照險?
長照險就是客戶的身體狀況變成「長期照顧狀態」,保險公司會理賠長期照顧保險金,一般來說有一次保險金及每年給付的分期保險金。
長期照顧狀態分成「生理功能障礙」以及「認知功能障礙」
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而生理功能障礙就是參考簡化的巴氏量表
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兩者相比較,若生理功能障礙的6項日常生活自理能力(ADL),要有3項在巴氏量表都是拿0-5分,才能申請到長照保險金,其實條件蠻嚴格的。
而認知功能障礙就是要失智症CDR≧2分。
另外,通常需要注意以下兩點:
1. 等待期/免責期:90天,客戶長照狀態持續90天以上才能請領。
2. 每年需要把患者帶回醫院,請醫師重新開立診斷證明書,才能請領保險金哦!
欲了解更多長照險相關內容,可參考先前的文章
→延伸閱讀【長照2.0,外籍看護申請與長照險認定】
何謂失能險?
疾病或傷害,造成工作能力或日常生活活動能力減損,就符合失能險的理賠條件,而實際的理賠金額,一般就是對照下圖的失能等級表,依照1-11級失能(1級失能最嚴重,11級最輕微),給付相對應的一次保險金及每年/月給付的分期保險金。
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※補充說明
失能險只有「胸腹臟器障害」及「中樞神經障害」需要去評估工作能力,只要終身只能從事輕度工作,商業保險之失能險就會啟動理賠。
另外
1. 「機能永久喪失及顯著障害之判定,以被保險人於意外傷害事故發生日起,並經6個月治療後的結果為基準判定,但立即可判定者不在此限。」
也就是說,一般要等到180天才可以判定失能,但如果失去手腳、或是患者腦傷太嚴重到昏迷不醒,就可以立即判定失能,並給付失能保險金。
2. 失能險只有首次請領需要失能診斷書,不用每年把患者帶回醫院開立診斷證明書哦!
完全失能保險金
不要忘了還有「完全失能保險金」!!
一般的壽險,會理賠各種原因的身故+完全失能的狀況,定義如下圖:
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跟一級失能的差異點是完全失能多了「四、一目失明及一上肢腕關節缺失者或一目失明及一下肢足踝關節缺失者。」,所以良好的壽險規劃,對於人身風險管理是相當重要的哦。
更多神經失能的評估與了解
→延伸閱讀:【保險江湖一點訣:神經失能等級評估-論工作能力與生活自理能力】
常見的迷思解惑
- 失能險不理賠失智症?
專家的共識是失智症可依照CDR以及對應之工作能力減損,申請失能險給付
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另外參考「臺灣高等法院臺中分院民事判決110年度保險上字第3號」,「被上訴人所罹中度失智症,符合系爭附約附表『殘廢程度與保險金給付』之1-1-3之殘廢等級3」。
是兩造不爭的事項,保險公司都同意中度失智症(CDR=2)失能等級表是有機會到3級失能。
※所以我們可以得知「失能險不理賠失智症」這是錯誤的謠言與迷思哦!
- 失能險一定要有疾病或意外才能申請,長照險不用?
失能險的條款
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長照險的條款
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長照險就是多了體質衰弱以及認知障礙的部分,不過認知障礙如果CDR≧1,我們臨床上就會認定有失智症,所以這樣患者就有了失智症這個「疾病」的診斷,就符合失能險的請領條件。
因此其實絕大數的認知功能障礙/失智症,是符合失能險的請領標準可以理賠的。
而體質衰弱的部分,簡單來說就是指找不到特殊疾病或意外,然後老化,體力變差到日常生活無法自理。
以臨床經驗來說,可能會有少數這樣的案例,失能險無法啟動理賠,但長照險反而可以申請到保險給付。
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長照險的條款
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長照險就是多了體質衰弱以及認知障礙的部分,不過認知障礙如果CDR≧1,我們臨床上就會認定有失智症,所以這樣患者就有了失智症這個「疾病」的診斷,就符合失能險的請領條件。
因此其實絕大數的認知功能障礙/失智症,是符合失能險的請領標準可以理賠的。
而體質衰弱的部分,簡單來說就是指找不到特殊疾病或意外,然後老化,體力變差到日常生活無法自理。
以臨床經驗來說,可能會有少數這樣的案例,失能險無法啟動理賠,但長照險反而可以申請到保險給付。
- 2020年底各大保險公司的疾病失能險已陸續停售,現在只能買得到意外失能險?
結語-長照險與失能險的總整理
以上說明了長照險、失能險、以及相關迷思的釐清,
簡單來說,長照險與失能險的差異整理如下,希望可以幫大家更清楚的了解哦!
(※表格僅為通則性介紹,各家保單條款會有所差異,實際理賠情況需依照個案狀況及契約條款而定)

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(原文修改自【長照險與失能險介紹】原文:https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/04/blog-post_30.html)
若有任何保險相關疑問,都可以進一步聯繫諮詢了解哦。
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