【保險判決一點通】痔瘡手術，保險會賠嗎?

July 24,2025
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理賠實務─痔瘡手術，保險會賠嗎？

Health insurance claims for Hemorrhoid surgery
【保險醫生-施昱丞 Dr. Insurance / 著】

美國醫學會/外科學院對於手術的定義，只要組織是被切割、燒灼、蒸發、冷凍、縫合、探查，儀器使用包括雷射、超音波、離子輻射、手術刀、探針和針頭....等，都可以認列為「手術」。

近期有網友討論到痔瘡手術的理賠認定，藉由法院的實際判決，可以讓我們了解到台灣商業醫療保險，如何定義痔瘡手術哦！


 

什麼是痔瘡？要如何處理？

痔瘡其實是肛門附近的靜脈系統，回流受阻所發生的疾病，痔瘡可以分為內痔、外痔及混合痔，以齒狀線來區分，齒狀線是位於肛門外緣以上2公分的地方，在齒狀線以上的是內痔，齒狀線以下的則是外痔，內外痔同時發生者為混合痔。

內痔可分為四級：
  • 第一級內痔：痔瘡未超出肛門口
  • 第二級內痔：痔瘡有時會脫出肛門口，但可自行縮回
  • 第三級內痔：痔瘡脫出肛門口後，須用手指才能將之推回肛門內
  • 第四級內痔：脫出的痔瘡無法用手指推回
圖片說明解釋如下：


治療方面，若是較輕微的痔瘡發作，可嘗試：
  1. 溫水坐浴
  2. 痔瘡藥物使用
     
但是如果有以下情形，可能就要考慮手術治療了！
  1. 使用藥物6-8周後仍無法緩解痔瘡
  2. 肛門有劇烈的疼痛
  3. 過於腫大的外痔及血栓痔
  4. 混合痔
  5. 第三~四級內痔


 

痔瘡手術/處置的健保支付標準

關於痔瘡手術/處置，其實相當多樣，健保2-2-6跟痔瘡有關的處置包含：
  1. 痔瘡脫出注射治療
  2. 痔冷凍治療
  3. 痔硬化劑注射
  4. 痔單純血栓切除
一般這些是處理第一~三級內痔的部分，通常僅需門診處理，不須住院，而痔瘡冷凍治療，健保有特別的適應症規範，如下圖所示：


而健保2-2-7，跟痔瘡相關的手術包含：
  1. 外痔完全切除術
  2. 內外痔部分切除術
  3. 內外痔完全切除術
  4. 肛門瘻切除或切開術併痔瘡切除
  5. 外痔血栓切除
  6. 內痔結紮

這些項目，醫師會依照患者的狀況，選擇適合的術式，不過健保支付標準並沒有特別說明這些手術的執行方式及條件，也不限醫院或診所，都可以申報健保給付，如下圖所示：




 

何謂醫院？何謂診所？


《醫療法》第12條規定：
「醫療機構設有病房收治病人者為醫院，僅應門診者為診所；非以直接診治病人為目的而辦理醫療業務之機構為其他醫療機構。」

所以診所與醫院的區分，是否「設有正式病房」以收治病人，就是最大的差異，而大多數的商業保險保單，都會參考住院醫療費用保險單示範條例定義「醫院」為：
「係指依照醫療法規定領有開業執照，並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院。」


 

實際案例：雷射痔瘡手術之理賠爭議─【113年評字第1756號】

(【113年評字第1756號】臺灣高雄地方法院民事判決 113年度鳳保險小字第4號)

簡言之，病人於民國108年9月24日投保某公司之實支實付醫療險，113年1月18日因患內外混合痔瘡至某診所就醫，並於同年1月29日進行內外痔完全切除手術，手術需全身麻醉，並自費使用吉恩斯二極體雷射止血，欲申請保險給付。
 
然而保險公司認定：
  1. 使用雷射治療並不屬於健保2-2-7規定之內外痔完全切除手術
  2. 診所不是醫院，不符合手術保險金之給付範圍
  3. 就算符合保險條款要理賠，因病人是自費身分就醫，也只需要賠償70%的醫療費用

法院最後的判定：
  1. 手術自費使用雷射進行，軟組織的氣化、凝結止血已非罕見，「不應因手術過程中使用之自費止血項目影響手術名稱」所以病人接受之手術，仍符合健保2-2-7支付標準74410C之手術
  2. 確實保險條款，「已就『醫院』定義明確規範載明，並無混淆誤認之可能」「手術費用保險金範圍僅限於醫院，或除醫院外，應包含診所，於風險控管上自不相同，保費亦因而有異」

因保險條款明確定義，醫院及其醫師所要求之治療行為才會理賠，所以法官判決病人敗訴，保險公司不需要理賠手術費用。
​​​​​​​

 

結論

  • 若有健保明確規定其支付標準，病人狀況不符合相關條件而施做的「手術」，可能最後法院會認定不屬於條款定義之健保2-2-7手術。然而在本文判決中，痔瘡手術之健保2-2-7手術其支付標準並沒有明確定義，而法院自由心證認定使用「自費雷射」之內外痔完全切除手術，仍屬於健保2-2-7的項目。
  • 但若保險條款已明定需在「醫院」之治療行為才會理賠，這樣病人跑到「診所」接受治療，保險公司就有可能不給付保險金哦！
  • 隨著醫療科技的進步，手術的定義，可能健保支付標準、商業保險條款、醫師、病人、法官、保險公司、保險從業人員....每個人都有不同的觀點看法，保險、醫學與法律的競合可能會影響到最終的保險給付哦！



(本文修改自「理賠實務─痔瘡手術，保險會賠嗎？」原文：https://drinsurancebroker.blogspot.com/2025/07/health-insurance-claims-for-hemorrhoid.html）
若有任何保險相關疑問，都可以進一步聯繫諮詢了解哦。



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【縮胃手術與實支實付醫療險/失能險理賠】
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