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【保險判決一點通】自費復健治療保險可以理賠嗎?─何謂醫療機構?與傷害實支實付認定
May 06,2025
自費復健治療保險可以理賠嗎?─何謂醫療機構? 與傷害實支實付認定
What is Medical Facility/Health institute?【保險醫生-施昱丞 Dr. Insurance / 著】
患者若於物理治療所接受自費徒手治療，是否能申請到意外(傷害)實支實付保險理賠?
雖然實務上確實有成功申請理賠的案例，然而若細究條款，可能會有不一樣的看法，以下是相關資料的整理與分析。
何謂醫療機構?何謂醫事機構?
《醫療法》第2條規定：
「本法所稱醫療機構，係指供醫師執行醫療業務之機構。」
「本法所稱醫療機構，係指供醫師執行醫療業務之機構。」
《醫療法》第12條規定：
「醫療機構設有病房收治病人者為醫院，僅應門診者為診所；非以直接診治病人為目的而辦理醫療業務之機構為其他醫療機構。」
所以依照《醫療法》規定，醫師執行醫療業務的地方，才叫「醫療機構」。
而醫療機構可大略分成
「醫療機構設有病房收治病人者為醫院，僅應門診者為診所；非以直接診治病人為目的而辦理醫療業務之機構為其他醫療機構。」
所以依照《醫療法》規定，醫師執行醫療業務的地方，才叫「醫療機構」。
而醫療機構可大略分成
-
醫院
-
診所
-
其他醫療機構
那什麼是醫事機構呢？
根據《醫療器材管理法》第12條規定：
「本法所稱醫事機構，指醫療法第十條第一項所定醫事人員依其專門職業法規規定申請核准開業之機構。」
《醫療法》第10條規定：
「本法所稱醫事人員，係指領有中央主管機關核發之醫師、藥師、護理師、物理治療師、職能治療師、醫事檢驗師、醫事放射師、營養師、助產師、臨床心理師、諮商心理師、呼吸治療師、語言治療師、聽力師、牙體技術師、驗光師、藥劑生、護士、助產士、物理治療生、職能治療生、醫事檢驗生、醫事放射士、牙體技術生、驗光生及其他醫事專門職業證書之人員。本法所稱醫師，係指醫師法所稱之醫師、中醫師及牙醫師。」
所以至少依照中華民國的相關法律定義，我們可以得到以下的關係圖：
衛福部的醫事機構查詢系統，機構類別也是如此整理。
意外(傷害)實支實付保險條款認定
以下是傷害醫療保險(實支實付型)的示範條款，以及多家產壽險傷害實支實付條款：
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所以可以看到現在比較新的保單條款，都是限制在「登記合格的醫院或診所治療」的實際醫療費用，實支實付才會啟動給付，理論上照醫療法的定義，並沒有包含物理治療所哦！
治療場所與保險理賠─實際評議書／裁判書認定
就實務經驗上，物理治療所之自費徒手治療，是有機會獲得傷害險實支實付理賠的。
然而如果用「物理治療所&實支實付」，去查詢評議決定書，查到的結果幾乎都是認定保險公司不須理賠物理治療所的治療費用。
而另有法院的兩宗判決結果，反而是判保險公司應給付傷害實支實付的保險金，以下簡單整理相關評議書/裁判書內容：
然而如果用「物理治療所&實支實付」，去查詢評議決定書，查到的結果幾乎都是認定保險公司不須理賠物理治療所的治療費用。
而另有法院的兩宗判決結果，反而是判保險公司應給付傷害實支實付的保險金，以下簡單整理相關評議書/裁判書內容：
- 物理治療所與診所不同、非《醫療法》規定所指之醫療機構
【110年評字第586號】、【112年評字第2014號】
確實依照《醫療法》及相關法令規定是這樣定義的。另外【110年評字第586號】有特別提到中華民國人壽保險商業同業公會，97年4月11日壽會本字第97041395號函：
「按依《醫療法》規定，醫療機構係以供醫師執行醫療業務之機構，其設有病房收治病人者為醫院、僅應門診者為診所，非以直接診治病人為目的而辦理醫療業務則為其他醫療機構。.......傷害保險在商品設計估算危險發生率時，係以在醫院或診所就醫者為計算基礎，並未包括物理治療所在內之復健治療行為。」
所以當初精算時，保險公司可能有考慮到醫院、診所及物理治療所的不同。
「按依《醫療法》規定，醫療機構係以供醫師執行醫療業務之機構，其設有病房收治病人者為醫院、僅應門診者為診所，非以直接診治病人為目的而辦理醫療業務則為其他醫療機構。.......傷害保險在商品設計估算危險發生率時，係以在醫院或診所就醫者為計算基礎，並未包括物理治療所在內之復健治療行為。」
所以當初精算時，保險公司可能有考慮到醫院、診所及物理治療所的不同。
- 物理治療所係屬「其他醫療機構」，而非「醫院」或「診所」?
【108年評字第1596號】、【110年評字第375號】、【112年評字第1355號】
這幾篇評議決定書，雖然一樣認定物理治療所非屬醫院或診所，但卻直接認定物理治療所為「其他醫療機構」，個人認為這樣的用詞在《醫療法》上是不精確的，應寫為「其他醫『事』機構」較為恰當，只有醫師辦理醫療保健業務之機構，才叫「醫療機構」。
- 物理治療所屬於診所?
值得注意的是，在法庭上有兩宗判決，是認定物理治療所屬於廣義「診所」的。
1.＜士林簡易庭98年度士小字第2006號民事判決＞
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所以法官認為，條款沒有明確定義醫院或診所，有裁量空間，擴大解釋醫院或診所的範圍，判保戶獲得理賠。
2. ＜100年度北保險小字第13號＞
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法官認定：
A. 系爭附約未對診所為《醫療法》第12條之限制，故被告抗辯系爭附約有關「醫院或診所」之解釋，必須與醫療法之定義一致等語，並非可採。
B. 原告所就診之物理治療所乃按《物理治療師法》第19條以下，經核准登記，領有開業執照之醫事機構......
本院認定原告接受復健治療之物理治療所，應屬系爭附約上開條項所約定之「診所」。
所以至少以上這兩個判決，法官是偏向跳脫《醫療法》的定義，將物理治療所解釋成廣義之「診所」，與評議中心的認定有所不同。
結論
意外(傷害)實支實付保險，是少數會理賠「意外傷害門診處置費用」的險種，並且保費相對親民，因而在保險規劃上，佔有一席之地。
雖然實務上，若患者接受「物理治療所」之自費徒手治療，確實有機會申請到保險理賠，然而，考慮到《醫療法》之定義，並且評議中心與法院之認定有所出入，建議國人應於依《醫療法》規定之合格的醫院或診所接受治療，較不會因為「醫療機構」之定義，而發生理賠爭議哦！
雖然實務上，若患者接受「物理治療所」之自費徒手治療，確實有機會申請到保險理賠，然而，考慮到《醫療法》之定義，並且評議中心與法院之認定有所出入，建議國人應於依《醫療法》規定之合格的醫院或診所接受治療，較不會因為「醫療機構」之定義，而發生理賠爭議哦！
（本文修改自「何謂醫療機構？自費復健治療與傷害實支」原文：https://drinsurancebroker.blogspot.com/2024/05/what-is-medical-facilityhealth-institute.html）
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