OHSS與醫療險理賠─論【113年評字第2749號】

論【113年評字第2749號】

簡言之，被保險人有投保醫療/醫療日額保險附約於112年12月22日至112年12月28日，因「1.不孕症(取卵術後)；2.腹內出血；3.卵巢過度刺激症候群」於C醫院急診住院治療後，欲向保險公司申請住院醫療保險金。然而保險公司審閱病歷後，發現被保險人於112年12月12日，接受藥物促排卵，並於112年12月22日接受取卵手術(OPU)後，才出現卵巢過度刺激症候群等病況，保險公司認定此住院屬於醫療險除外條款之「不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術」拒絕理賠。

評議中心之醫療顧問認定：



所以保險公司拒賠無理由，應給付保險金！


 

看法分析

• 在【111年評字第510號中】，被保險人好像是自願捐卵，而醫療顧問被詢問的問題是「申請人之系爭事故係為自身疾病所引起，或為其取卵行為所致?」，而在【113年評字第2749號】中，被保險人是接受試管嬰兒療程，醫療顧問被詢問的問題是「住院治療是否屬於『不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術?』」個案情況可能非完全一致，並且問法不同、觀點不同，可能造成醫療顧問的看法不一致。

• 有其他人分享理賠實務上，若因為OHSS住院，向保險公司申請理賠，有部分公司是申請成功的，看來這篇評議書可以作為理賠的參考依據。

• 雖然進入法院審理後，保險條款定義，與全民健保給付標準，能否比附援引，可能還有討論空間，不過至少在這個個案來看，全民健康保險的給付觀點是有參考價值的。

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