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【剖腹產保險可以理賠嗎?─剖腹產與實支實付醫療險】
March 05,2026
剖腹產保險可以理賠嗎?─剖腹產與實支實付醫療險
Cesarean Section and Medical Expense Insurance
【保險醫生-施昱丞 Dr. Insurance / 著】
台語俗諺「生得過麻油香，生不過四塊板」。
迎接新生兒固然喜悅，並且是每個家庭的大事，但是從古至今，懷孕生產是有一定風險的，因此現在大部分的孕婦，仍在醫院自然產或剖腹產。
然而，我們投保的商業保險實支實付醫療險，會給付懷孕生產的相關花費嗎？本文將會簡單說明條款，以及整理曾經被問過的實際案例供大家參考。
【保險醫生-施昱丞 Dr. Insurance / 著】
台語俗諺「生得過麻油香，生不過四塊板」。
迎接新生兒固然喜悅，並且是每個家庭的大事，但是從古至今，懷孕生產是有一定風險的，因此現在大部分的孕婦，仍在醫院自然產或剖腹產。
然而，我們投保的商業保險實支實付醫療險，會給付懷孕生產的相關花費嗎？本文將會簡單說明條款，以及整理曾經被問過的實際案例供大家參考。
一般實支實付醫療險之除外責任
依據《住院醫療費用保險單示範條款(實支實付)第11條》(除外責任)：
條款落落長，但簡單來說：
- 一般自然產相關費用，保險公司不理賠。
- 剖腹產只有醫療必要行為，保險公司才會理賠。
- 醫療行為必要之剖腹產其定義，包含產程遲滯、前置胎盤....等導致的剖腹產。
實際的案例Q&A
Q1：「本來想自然產，後來因產程遲滯，醫師建議緊急改剖腹產、吃了全餐，這樣醫療實支實付會理賠嗎?」
A1：若病歷紀錄確實符合契約條款產程遲滯之定義，保險公司應理賠相關費用。
A1：若病歷紀錄確實符合契約條款產程遲滯之定義，保險公司應理賠相關費用。
- 完全性前置胎盤：胎盤完全蓋住子宮頸內口
- 部分性前置胎盤：胎盤蓋住部分子宮頸內口
- 邊緣性前置胎盤：胎盤蓋住子宮頸內口的邊緣部分
- 低位性胎盤：胎盤未蓋住子宮內口，但位於子宮下段，離子宮頸內口很近
雖然低位性胎盤不一定需要剖腹產，但低位性胎盤確實屬於前置胎盤的一種，若最後醫師建議剖腹產，仍屬於保險條款中的醫療行為必要之剖腹產，保險公司應給付保險金。
Q3：「我有貝爾氏麻痺(bell's palsy)及疑似腦下垂體腫瘤，醫師有幫我開立以下診斷書，這樣到時候剖腹產是否可以申請醫療實支實付理賠？」
(以下圖片為示意圖，非正式診斷書)
(以下圖片為示意圖，非正式診斷書)
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A3：
a. 依一般實支實付醫療險保單示範條款來看，這兩種疾病，都非屬條款定義的醫療行為必要之剖腹產。
b. 依據婦產科醫師及相關的經驗，這兩種疾病患者皆可自然生產，目前也查不到到這兩種疾病會建議剖腹產的醫學佐證，所以保險公司可能不會理賠。
a. 依一般實支實付醫療險保單示範條款來看，這兩種疾病，都非屬條款定義的醫療行為必要之剖腹產。
b. 依據婦產科醫師及相關的經驗，這兩種疾病患者皆可自然生產，目前也查不到到這兩種疾病會建議剖腹產的醫學佐證，所以保險公司可能不會理賠。
當然如果送件後，保險公司願意正常或融通理賠，對病人也是很好的!
(本文修改自「剖腹產與實支實付醫療險」原文：https://drinsurancebroker.blogspot.com/2024/06/cesarean-section-and-medical-expense.html）
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