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【保險判決一點通】論實支實付醫療險與損害填補原則─實支險是否適用複保險?
May 13,2026
論實支實付醫療險與損害填補原則─實支險是否適用複保險?
Medical Expense Insurance and Double Insurance
【保險醫生-施昱丞 Dr. Insurance / 著】
上篇文章「【江湖保險一點訣】論實支實付醫療險與損害填補原則─正副本理賠的演變」中有提到金管會對於實支實付醫療險(實支險)，是否適用損害填補原則，在不同時期，有不同的認定標準。
事實上在保險法界也有不同的觀點看法，本文將會進行相關的整理與介紹供大家參考。
【保險醫生-施昱丞 Dr. Insurance / 著】
上篇文章「【江湖保險一點訣】論實支實付醫療險與損害填補原則─正副本理賠的演變」中有提到金管會對於實支實付醫療險(實支險)，是否適用損害填補原則，在不同時期，有不同的認定標準。
事實上在保險法界也有不同的觀點看法，本文將會進行相關的整理與介紹供大家參考。
實支險與複保險─長久以來的爭議
以下資料引用自《保險法逐條釋義》
在《保險法 第一章 總則》中，有以下條文規定
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以上條文涉及商業保險的重要觀念─損害填補原則(Principle of Indemnity)，也就是說：
「保險的目的在於填補被保險人的風險損失，保險賠償金若過多，可能會造成被保險人使用不正當手段，因複保險而獲不當得利，保險賠償金若過少，則不能充分補償損失。」
所以保險法才會規定「賠償總額，不得超過保險標的之價值」。這樣的原則，適用於財產保險並無爭議。
而在人身保險方面，自大法官會議釋字第576號解釋文：
「被保險人之生命、身體完整性既無法以金錢估計價值，自無從認定保險給付是否超額」
這樣的論述出現後，大法官已明揭複保險(損害填補原則)不適用人身保險。
但關於實支險(醫療分用保險)是否適用複保險(損害填補原則)呢?目前保險法界有不同的論述。
在《保險法 第一章 總則》中，有以下條文規定
以上條文涉及商業保險的重要觀念─損害填補原則(Principle of Indemnity)，也就是說：
「保險的目的在於填補被保險人的風險損失，保險賠償金若過多，可能會造成被保險人使用不正當手段，因複保險而獲不當得利，保險賠償金若過少，則不能充分補償損失。」
所以保險法才會規定「賠償總額，不得超過保險標的之價值」。這樣的原則，適用於財產保險並無爭議。
而在人身保險方面，自大法官會議釋字第576號解釋文：
「被保險人之生命、身體完整性既無法以金錢估計價值，自無從認定保險給付是否超額」
這樣的論述出現後，大法官已明揭複保險(損害填補原則)不適用人身保險。
但關於實支險(醫療分用保險)是否適用複保險(損害填補原則)呢?目前保險法界有不同的論述。
實支險是否適用複保險?(損害填補原則)─正方意見
依據《保險法逐條釋義》、《保險法》說明，實支險(醫療費用保險)屬於中間型保險，雖在保險法上，屬於人身保險中的健康保險及傷害保險，但從損害/定額保險的分類上，實支險是屬於損害保險，而一般住院日額醫療險是屬於定額保險，兩者有所不同。
而不論在學說上，或是實際法官判決上，多數見解認為實支險適用複保險(損害填補原則)，即便釋字第576號解釋文發布後，仍是如此。
如【臺灣臺北地方法院106年度保險簡上字第4號民事判決】
「惟健康保險及傷害保險中之醫療費用保險契約，倘係在填補被保險人因疾病或傷害支出醫療費用所生之財產上損害，被保險人不得因疾病或傷害受醫療而獲不當得利，應仍有保險法關於複保險規定之適用(最高法院95年度台上字第1298號判決意旨參照)，準此，人身保險中屬傷害保險因支出醫療費用所生之財產上損害，應仍有保險法關於複保險規定之適用。」
所以才會有業務員說投保多家實支實付的，只要賠償金額超過損害金額，上了法院一定輸?
而不論在學說上，或是實際法官判決上，多數見解認為實支險適用複保險(損害填補原則)，即便釋字第576號解釋文發布後，仍是如此。
如【臺灣臺北地方法院106年度保險簡上字第4號民事判決】
「惟健康保險及傷害保險中之醫療費用保險契約，倘係在填補被保險人因疾病或傷害支出醫療費用所生之財產上損害，被保險人不得因疾病或傷害受醫療而獲不當得利，應仍有保險法關於複保險規定之適用(最高法院95年度台上字第1298號判決意旨參照)，準此，人身保險中屬傷害保險因支出醫療費用所生之財產上損害，應仍有保險法關於複保險規定之適用。」
所以才會有業務員說投保多家實支實付的，只要賠償金額超過損害金額，上了法院一定輸?
實支險是否適用於複保險?(損害填補原則)─反方意見
然而保險法界並不是只有一種聲音，有保險法教授發表不同的看法，《釋字第576號解釋後對複保險適用範圍之爭議》
「復保險人就醫療費用而為給付，亦非填補被保險人因傷病所受之經濟損害。其因疾病或意外事故遭致傷害而就醫，僅係為回復被保險人健康之手段。此所生費用非為損害，而係支持醫療行為實施之給付。故保險人依約履行給付一定金額，不得將之作為損害填不看待。
大法官於釋字第576號解釋理由亦指出：『身體完整性既無法以金錢估計價值，自無認定保險給付是否超額。』足見『人身保險』亦包含醫療費用保險。進而現今醫療費用之保險商品，當事人或約定實支實付與日額給付同時存在，於保險事故發生時，被保險人得依其所可獲得較多給付之態樣擇一請求。
果若日額給付為定額給付無損害填補之性質，實支實付則為損害填補性質，因此就同一事故所生之醫療費用給付，竟因被保險人選擇給付方式不同而變換其性質，令人難以想像。本文認為無論日額給付或實支實付之醫療費用保險均為人身保險，其純為保險人給付方式不同，不得因給付方式不同而為相異之看待。」
另外，《保險法論文（第三集）》有說到：
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其實至少到了民國112年，還是有法官認為實支險不適用複保險的，如【臺灣高等法院民事判決111年度保險上字第12號】
「系爭保險契約屬於人身保險，不適用保險法有關複保險之限制。又本件要保書並無通知複保險之欄位，此為兩造所不爭；被上訴人主張OOO另向XX人壽公司等公司投保同一類型保險，系爭保險契約屬惡意複保險而無效云云；尚無可採。」
所以有人說投保多家實支實付的，若不幸要上法院爭取理賠，官司一定會輸? 那可不一定喔....
「復保險人就醫療費用而為給付，亦非填補被保險人因傷病所受之經濟損害。其因疾病或意外事故遭致傷害而就醫，僅係為回復被保險人健康之手段。此所生費用非為損害，而係支持醫療行為實施之給付。故保險人依約履行給付一定金額，不得將之作為損害填不看待。
大法官於釋字第576號解釋理由亦指出：『身體完整性既無法以金錢估計價值，自無認定保險給付是否超額。』足見『人身保險』亦包含醫療費用保險。進而現今醫療費用之保險商品，當事人或約定實支實付與日額給付同時存在，於保險事故發生時，被保險人得依其所可獲得較多給付之態樣擇一請求。
果若日額給付為定額給付無損害填補之性質，實支實付則為損害填補性質，因此就同一事故所生之醫療費用給付，竟因被保險人選擇給付方式不同而變換其性質，令人難以想像。本文認為無論日額給付或實支實付之醫療費用保險均為人身保險，其純為保險人給付方式不同，不得因給付方式不同而為相異之看待。」
另外，《保險法論文（第三集）》有說到：
其實至少到了民國112年，還是有法官認為實支險不適用複保險的，如【臺灣高等法院民事判決111年度保險上字第12號】
「系爭保險契約屬於人身保險，不適用保險法有關複保險之限制。又本件要保書並無通知複保險之欄位，此為兩造所不爭；被上訴人主張OOO另向XX人壽公司等公司投保同一類型保險，系爭保險契約屬惡意複保險而無效云云；尚無可採。」
所以有人說投保多家實支實付的，若不幸要上法院爭取理賠，官司一定會輸? 那可不一定喔....
結論
關於實支險是否適用複保險，學界其實有不同立場及見解，實務判決也各有其立論基礎，因而金管會歷年來對於實支險正副本理賠的態度立場反覆不一，希望社會大眾可以了解到保險界與法界並非只有一種聲音，期待金管會可以發揮專業及智慧，早日平息實支險的社會紛爭。(本文修改自「論實支實付醫療險與損害填補原則(下)─實支險是否適用複保險?」原文：https://drinsurancebroker.blogspot.com/2024/06/medical-expense-insurance-and-double.html）
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