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【保險判決一點通】咬到硬物造成裂齒，意外(傷害)險會理賠嗎？
November 06,2025
咬到硬物造成裂齒，意外(傷害)險會理賠嗎？
Cracked tooth syndrome and Injury Insurance
【保險醫生-施昱丞 Dr. Insurance / 著】
之前看到牙裂與意外險理賠的相關爭議，也曾聽聞患者因此與醫師有所爭執，因此本文將會整理相關資料以供大家參考。
【保險醫生-施昱丞 Dr. Insurance / 著】
之前看到牙裂與意外險理賠的相關爭議，也曾聽聞患者因此與醫師有所爭執，因此本文將會整理相關資料以供大家參考。
何謂裂齒&裂齒症候群？
當牙齒因為瞬間咬合力過重，造成牙齒表面產生裂痕，就叫做裂齒。
而當裂痕往牙髓腔內部延伸，產生疼痛、冷熱敏感等牙髓發炎的症狀，就稱為裂齒症候群，一般多發生在咀嚼力較大的後牙區。
而造成裂齒的原因包含
而當裂痕往牙髓腔內部延伸，產生疼痛、冷熱敏感等牙髓發炎的症狀，就稱為裂齒症候群，一般多發生在咀嚼力較大的後牙區。
而造成裂齒的原因包含
- 牙齒填充物過大
- 窩溝發育缺陷、磨損
- 牙齒侵蝕和齲齒
- 咬合力過大
- 磨牙症
- 咬合創傷
治療方面，若初期裂齒症狀不嚴重，可用牙套保護裂齒，若裂齒已經引起急性疼痛，甚至是牙髓壞死，就需要進行根管治療，若裂痕已經延伸到牙髓腔底部或是牙根，破壞牙周骨，則建議要拔除裂齒。
所以裂齒的診斷及治療，每個個案情況不同，可能有不同的處置，請找專業的牙醫師判斷治療。
何謂意外？意外傷害險如何認定理賠？
在先前的文章「食物中毒與意外傷害/責任險認定」中有提到，保險法所稱「意外(傷害)險」可能跟我們日常生活中所說的「意外」概念有些不同，保險法第131條：「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責，前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」
而根據「從醫學觀點論傷害保險之保險事故─以感染症為例」的觀點：
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由保戶舉證為「外來突發」之意外傷害事故，才是傷害保險的理賠重點，所以在某保險公司的網站說法：
「申請理賠時，保險公司有可能會調閱病歷確認是否為單純的意外導致，或是該顆牙齒曾有多次蛀牙治療的紀錄，雖然最後是因為意外而導致斷裂，但仍有可能不歸屬於意外造成，而無法理賠。」
所以保險公司也無法保證，裂齒可以用意外實支來理賠。
實際案例
其實若以咬到硬物造成牙齒斷掉，請求意外(傷害)醫療理賠去搜尋相關資料，在評議中心會看到許多保險公司勝訴案例，保險公司常以被保險人的牙齒本身有疾病狀況來拒賠，如曾接受根管治療、患有牙周病、齒髓發炎、蛀牙....等。- 【114年評字第1685號】所述
「申請人原主張113年11月18日吃東西咬到骨頭，續又主張113年11月15日咬硬物意外，致左下第二大臼齒牙裂(牙齒位置 #36)。依病歷記載，於主張之113年11月18日事故日前，即因診斷侵襲性牙周炎、復發性口瘡等疾病接受治療。」
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評議中心醫療顧問給予之意見為：
評議中心醫療顧問給予之意見為：
- 申請人之門診病歷，自113年11月15日至同年月18日3天之處置及治療，皆無主訴項目，無法判定申請人就診之原因。而113年11月18日之處置申報為複雜性拔牙，依健保申請規定應檢附該牙之X光片，但病歷資料僅有111年8月18日之環口X光片，故無法判定該牙於113年11月18日當時之實際情況為何。
- 除診斷證明書上醫師所記載，申請人自述咬硬物後開始疼痛外，並無其他資料可支持判定該牙是否因意外所致，或為延續性治療。
所以並非病歷/診斷書上記載「患者自述咬到硬物牙齒意外斷裂」保險公司就一定會買單的.....
- 【113年評字第3135號】
申請人主張其因吃芭樂導致「左側下顎第一大臼齒裂齒」，申請意外(傷害)險理賠遭拒，評議中心醫療顧問給予之意見為：
「依申請人之病歷及X光，無法判斷申請人是否因意外導致其左側下顎第一大臼齒裂齒。申請人之左側下顎第一大臼齒原已接受過根管治療及柱心，結構薄弱，雖有牙根斷裂，但無法確知原因。」
不過到了法院，114年度嘉保險小字第2號判決，法官詢問原主治醫師說明
「非病理性直向裂齒成因，可能係因突發咀嚼硬物或經歷顏面外傷等，為『非由疾病引起之外來突發事故』所致，病人左下第一大臼齒於111年12月17日就診前，該牙有接受根管治療及柱心製作，其製作程為常規標準治療，無法依此判定結構薄弱。病人於111年12月17日就診時，左下第一大臼齒具牙周膿腫發炎及廔管，單點深度牙周齒槽骨破壞，與直向裂齒臨床表徵吻合。」
所以最後法院判決應理賠保險金。
「依申請人之病歷及X光，無法判斷申請人是否因意外導致其左側下顎第一大臼齒裂齒。申請人之左側下顎第一大臼齒原已接受過根管治療及柱心，結構薄弱，雖有牙根斷裂，但無法確知原因。」
不過到了法院，114年度嘉保險小字第2號判決，法官詢問原主治醫師說明
「非病理性直向裂齒成因，可能係因突發咀嚼硬物或經歷顏面外傷等，為『非由疾病引起之外來突發事故』所致，病人左下第一大臼齒於111年12月17日就診前，該牙有接受根管治療及柱心製作，其製作程為常規標準治療，無法依此判定結構薄弱。病人於111年12月17日就診時，左下第一大臼齒具牙周膿腫發炎及廔管，單點深度牙周齒槽骨破壞，與直向裂齒臨床表徵吻合。」
所以最後法院判決應理賠保險金。
結論
裂齒與意外傷害險理賠，個案的狀況不同，臨床症狀、紀錄及X光影響不同，確實可能會有不同的判斷，雖然大部分的評議中心結果，都是保險公司不須理賠居多，但也有少數法院判決，參考原主治醫師的看法，最終認定為意外傷害須理賠。另外，若原本牙齒沒有疾病狀況下，而發生裂齒，也比較容易獲得意外傷害險的理賠哦!現在市面上常見的住院醫療險、手術醫療險、傷害醫療險，在面對裂齒的財務風險上，連保險公司也無法保證一定能讓保戶獲得理賠，而專門的牙齒險，保費較高，獲得的理賠也多為定額給付，無法完全轉嫁牙齒的相關財務風險。
希望未來有更好的保險商品，可以讓客戶選擇投保，不然就目前狀態來看，裂齒與意外(傷害)險的理賠爭議，未來還是會層出不窮。
(本文修改自「咬到硬物造成裂齒，意外(傷害)險會理賠嗎?」原文：https://drinsurancebroker.blogspot.com/2025/11/cracked-tooth-syndrome-and-injury.htm）
若有任何保險相關疑問，都可以進一步聯繫諮詢了解哦。
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